Contrôle ciblé de la température après arrêt cardiaque : mieux cibler les indications et les modalités optimales de réalisation

La prise en charge de l’arrêt cardiaque (AC) repose sur les 4 maillons de la chaîne de survie. Le 4ème maillon : la prise en charge spécialisée, correspond aux soins prodigués après la reprise d’activité circulatoire spontanée: l’élément essentiel de la prise en charge consiste alors à limiter le risque de progression des lésions cérébrales, notamment au travers de la mise en œuvre d’un contrôle ciblé de la température (CCT) corporelle. La place et les modalités d’emploi de ce traitement nécessitent néanmoins d’être mieux précisées. Premièrement, nos objectifs étaient de rapporter la fréquence d’utilisation, son évolution au cours du temps ainsi que la possible association avec les modifications du pronostic à la sortie de l’hôpital en fonction de la réalisation ou non d’un CCT. Deuxièmement, notre objectif était de tester l’hypothèse selon laquelle la réalisation d’un CCT à 33°C améliorerait le pronostic neurologique à 3 mois chez des patients victimes d’AC en rythme non choquable en comparaison à un CCT à 37°C. Troisièmement, notre objectif était de rechercher l’existence d’une variation de l’effet du CCT sur le pronostic neurologique à la sortie d’hôpital en fonction de la gravité initiale du patient, appréciée à l’admission en réanimation à l’aide d’un score spécifique. Nous avons inclus les patients victimes d’un AC et admis en réanimation, à partir du registre régional du Centre d’Expertise de la Mort Subite entre 2011 et 2017. L’évolution temporelle des circonstances de survenue et des caractéristiques de prise en charge a été étudiée. L’association entre les variables caractérisant l’AC (notamment CCT) et le pronostic neurologique à la sortie de réanimation a été étudiée à l’aide d’un modèle de régression logistique en incluant l’année de survenue dans le modèle. Puis, nous avons construit, conduit et analysé une étude randomisée contrôlée et ouverte comparant deux stratégies de CCT (33°C versus 37°C) pendant les premières 24 heures chez des patients ayant présenté un AC en rythme non choquable. Enfin, nous avons inclus les patients victimes d’un AC admis vivants en réanimation à partir de 2 cohortes différentes (française et nord-américaine). L’étude de l’association entre le pronostic neurologique à la sortie de réanimation et les circonstances initiales de survenue de l’AC a été réalisée à l’aide d’un modèle de régression logistique stratifié selon 3 classes de gravité distinctes identifiées à l’aide d’un score pronostique. Premièrement, parmi les 3925 patients inclus, on observe que la fréquence d’utilisation du CCT a diminuée au cours de la période d’étude (33% en 2011 vs 15% en 2017; p<0,001). Nous n’avons pas observé d’amélioration du pronostic neurologique au cours de la période d’étude malgré une amélioration de la prise en charge pré-hospitalière de ces patients. Deuxièmement, nous avons inclus 584 patients ayant présenté un AC en rythme non choquable. La réalisation d’un CCT à 33°C a conduit à une amélioration du pronostic neurologique à 3 mois par rapport à une normothermie thérapeutique (évolution favorable : 10,2% vs 5,7% ; p=0,04). Troisièmement, parmi les 2723 patients inclus dans la cohorte française et les 4202 dans la cohorte nord-américaine, on observe une association positive entre la réalisation d’un CCT et le pronostic neurologique à la sortie de l’hôpital. Cette association est statistiquement significative dans les sous-groupes de patients les moins sévères et les plus sévères avec un bénéfice maximal chez les patients les plus sévères (OR 1,94 ; P=0,026 et OR 2,42 ; p=0,021). Nous avons identifié une baisse de la fréquence d’utilisation du CCT depuis 2011. Cette baisse pourrait expliquer l’absence d’amélioration du pronostic neurologique des patients inclus. Cette hypothèse est renforcée par les résultats de notre essai randomisé qui une amélioration significative du pronostic neurologique à 3 mois grâce à la réalisation d’un CCT à 33° après un AC en rythme non choquable.