Etude expérimentale de l’arrêt cardiaque réfractaire chez le porc : nouvelles approches thérapeutiques

L’arrêt cardiaque (AC) extrahospitalier est un problème majeur de santé publique, malgré la mise en place d’une véritable « chaine de survie ». Les durées de réanimation sont souvent prolongées et aboutissent à des séquelles irréversibles avec un assombrissement dramatique du pronostic. Dans de nombreuses situations, l’AC ne parvient pas à être réanimé avec les soins courants, laissant apparaître un AC « réfractaire » qui nécessite une prise en charge thérapeutique avancée. L’objectif général de ce travail de thèse était d’évaluer de nouvelles approches expérimentales pour la prise en charge de l’AC réfractaire. Nous avons étudié deux stratégies expérimentales chez le porc, consistant à induire une hypothermie ultra-rapide par ventilation liquide ou à mettre en place une assistance circulatoire au cours d’un AC d’origine ischémique.Dans un premier travail, nous avons ainsi évalué la faisabilité d’une hypothermie thérapeutique ultra-rapide par ventilation liquidienne totale (VLT) chez le porc. Cette approche consiste à instiller des perfluorocarbones dans le poumon de façon à induire un refroidissement ultra-rapide. Le poumon est ainsi utilisé comme bio-échangeur thermique, tout en maintenant des échanges gazeux normaux. Dans des travaux préliminaires, le laboratoire a montré que la VLT permettait de réduire la température sanguine jusqu’à 32°C en moins de 10 minutes chez le lapin. Le but de notre étude était de déterminer si la VLT pouvait aussi permettre un refroidissement ultra-rapide chez le porc. L'effet de la VLT a ainsi été évalué dans un premier temps à cœur battant, puis à cœur arrêté sur un modèle d’arrêt cardiaque réfractaire bénéficiant d’une réanimation cardio-pulmonaire prolongée. Dans les conditions physiologiques « à cœur battant », la température de 34°C était atteinte en moins de 10 minutes dans tout l'organisme. Lors de la réanimation prolongée d’un AC réfractaire, le refroidissement corporel était également obtenu rapidement, en moins de 25 minutes, quel que soit le site de mesure de la température. La VLT n’altérait aucunement la qualité du massage cardiaque externe, suggérant un intérêt pour cette approche dans l’induction d‘une hypothermie intra-AC, dans une perspective d’augmentation de l’efficacité des défibrillations ou de préservation d’organe.Dans un deuxième travail, nous nous sommes intéressés à l’AC réfractaire compliquant un syndrome coronaire aigu, traité par assistance circulatoire extracorporelle. Notre but était d’évaluer l'importance de la revascularisation coronaire précoce dans cette situation chez le porc, c’est-à-dire son impact sur le statut hémodynamique et les chances de réanimation. Après anesthésie et instrumentation, les animaux ont ainsi été soumis à une occlusion coronaire, suivie d’un AC par fibrillation ventriculaire non traitée pendant 5 minutes. Ils ont ensuite bénéficié d’une réanimation cardio-pulmonaire de base puis d’une assistance circulatoire extracorporelle. Nous avons comparé les effets d’une revascularisation précoce à ceux d’une revascularisation tardive, c’est-à-dire d’une reperfusion 20 ou 120 min après le début de l'assistance circulatoire. La revascularisation coronaire précoce augmentait significativement les chances de reprise d’activité cardiaque spontanée, limitait l’état de choc, améliorait la perfusion cérébrale et limitait la taille d’infarctus. Cela montre bien l’importance d’une prise en charge rapide du syndrome coronarien en cas d’AC de cause cardiaque présumée, y compris dans une situation d’assistance circulatoire extracorporelle.En conclusion, nous avons montré que la VLT permettait d’induire un refroidissement ultra-rapide dans l’ensemble de l’organisme, tant à cœur battant que pendant une réanimation prolongée. Par ailleurs, la revascularisation précoce d’un AC réfractaire ischémique traité par assistance circulatoire extracorporelle permettait d’améliorer globalement les chances de réanimation et le statut hémodynamique.