Metformina e insulina nell’insufficienza cardiaca cronica: controindicazioni non controindicate e indicazioni non indicate

I farmaci a disposizione per il trattamento ipoglicemizzante dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ed insufficienza cardiaca cronica sono molti. Tuttavia la strategia migliore per il trattamento dell’iperglicemia in questo particolare gruppo di pazienti è controversa. Da una parte la metformina, che in studi retrospettivi ha dimostrato efficacia nel ridurre mortalità e necessità di ospedalizzazione, è ufficialmente controindicata in scheda tecnica. Dall’altra l’insulina, comunemente usata in questi pazienti, in numerosi studi osservazionali o retrospettivi ha evidenziato un effetto sfavorevole per quanto riguarda sia la mortalità che il peggioramento dello scompenso. I dati della letteratura evidenziano come l’uso della metformina in questo tipo di pazienti, che rappresentano circa un terzo dell’intera popolazione con scompenso cardiaco, riduca la mortalità complessiva del 14-35%. Il rischio di acidosi lattica quando il farmaco venga impiegato ad una dose <2 g/die e in pazienti con filtrato glomerulare >30 ml/min, in assenza di disidratazione, shock, sepsi, insufficienza epatica grave ed ipossiemia è praticamente nullo. L’effetto positivo legato alla terapia con metformina sembra legato alla sua azione di riduzione dell’insulino-resistenza che è all’origine sia dell’insorgenza che dello sviluppo dell’insufficienza cardiaca nel diabetico. L’effetto sfavorevole dell’insulina sembra legato prevalentemente all’insorgenza di ipoglicemia grave quando si perseguano obiettivi particolarmente aggressivi (emoglobina glicata <7%) e alla ritenzione idrica indotta dal farmaco. Sarebbero utili studi randomizzati e prospettici per dirimere questa controversia in una popolazione così numerosa e ad alto rischio di mortalità e morbosità. Fondamentali sarebbero studi longitudinali per l’evidenza della migliore strategia di trattamento con metformina e/o insulina stratificando i pazienti per gruppo di gravità dello scompenso.