La digitale: un farmaco da rottamare?

Abbiamo eseguito una revisione complessiva della letteratura scientifica sull’impiego della digitale nell’insufficienza cardiaca e nella fibrillazione atriale. Nell’insufficienza cardiaca esiste un solo studio randomizzato con un campione statistico sufficientemente numeroso (trial DIG del 1997). In questo studio, che arruolava pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro in ritmo sinusale, la digossina aveva un’azione neutra sulla mortalità e riduceva modestamente la necessità complessiva di ospedalizzazione. Questo studio è stato effettuato in epoca pre-betabloccante e quindi di dubbia applicabilità nel contesto clinico attuale. Riguardo alla fibrillazione atriale non esistono studi randomizzati sia in pazienti che senza insufficienza cardiaca. Numerosi studi osservazionali e retrospettivi con relative metanalisi evidenziano un’associazione tra terapia digitalica e aumento della mortalità di circa il 20%. Sia nelle linee guida europee, sia in quelle americane, anche nella raccomandazione di classe I, l’evidenza non è supportata da studi clinici randomizzati e nemmeno da studi osservazionali, ma solo da opinioni di esperti.Attualmente l’impiego della digitale nella terapia dell’insufficienza cardiaca e della fibrillazione atriale è quindi legato al giudizio clinico soggettivo di ciascun medico, più legato ad una consolidata consuetudine che ad una solida evidenza scientifica. L’utilizzo del farmaco, a nostro avviso, andrebbe sospeso in attesa dell’esecuzione di studi clinici controllati e randomizzati che ne sanciscano l’eventuale efficacia per l’impiego nel contesto clinico attuale. Sono stati pianificati due trial in tal senso. Anche se la problematica della soglia di tossicità è ancora irrisolta, qualora venga impiegata, la digossinemia deve essere mantenuta ad una concentrazione sierica <1 ng/ml per evitare iperdosaggio e tossicità legati ad un aumento della mortalità.