Острое повреждение почек в клинике интенсивной терапии

Цель: проанализировать частоту возникновения острого повреждения почек (ОПП) у критических больных. Материалы и методы. В 2014–2018 годах в клинике анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (клинические базы: Львовская областная клиническая больница и Львовская городская больница скорой медицинской помощи) находились 317 больных с явлениями ОПП. У 121 больного причиной возникновения ОПН был сепсис, у 56 больных ОПП возникло на фоне острого деструктивного панкреатита, у 84 больных ОПП возникло после кардиохирургических операций, и у 56 больных причиной ОПП было отравление нефротоксическими ядами. У 64 больных (2016–2018 роки) технологией почечно-заместительной терапии (ПЗТ) была низкопоточная пролонгированная вено-венозная гемодиафильтрация (аппарат multiFiltrate, колонки multiFiltrate Kit14 фирмы Fresenius). У 253 больных проводился интермиттирующий гемодиализ. Дозу последнего определяли с помощью формулы Kt/V. Диагностику ОПП проводили с помощью критериев Acute injury criteriа (KDIGO), которые были разработаны группой ученых в 2012 году и включали показатели креатинина сыворотки крови и величину темпа мочеотделения. Для оценки рекрутабельности нефронов мы использовали фуросемид-стресс-тест: вводили фуросемид в дозе 1–1,5 мг/кг. Увеличение диуреза более 200 мл указывало на наличие кровотока в проксимальном извивистом канальце. Противоположный случай мы трактовали как предиктор прогрессирования ОПП и одно из показаний к началу ПЗТ. Результаты. Инфузионная терапия была и остается главным инструментом влияния на гомео­стаз больных. Она ликвидирует волемические, метаболические, электролитные и другие нарушения гомеостаза у критических больных. Вместе с тем слишком большой внутрисосудистый объем ятрогенного генеза может привести к осложнениям и увеличению периоперационной летальности. На наш взгляд, причиной неадекватной инфузионной терапии, с одной стороны, является отсутствие идеального препарата, а с другой стороны — отсутствие адекватного контроля физиологических и биохимических параметров, на которые влияют инфузионные препараты, и сложность их комплексной оценки. Объем инфузионной терапии для конкретного больного мы подбирали индивидуально с помощью непрямого измерения сердечного выброса (технология esCCO, фирма Nihon-Kohden). При проведении ПЗТ важной технологией интенсивной терапии является нутритивная терапия. Проведение ПЗТ, как и других операционных вмешательств, сопровождается активацией катаболизма. Его эффект обу­словлен как диффузионным массопереносом и потерей нутриентов с эффлюентом, так и активацией комплемента и кининовой системы. Эксперты ASPEN (2009) и ESPEN (2016) считают, что больные с ОПП могут получать стандартные препараты для нутритивной терапии согласно рекомендациям о необходимой потребности в белке и калориях для больных, которые находятся в критическом состоянии. Но в случае развития определенных метаболических и электролитных нарушений, проведения продолжительной ПЗТ необходимо решить вопрос об использовании специальных смесей для парентерального и энтерального питания больных с ОПП. Выводы. Нами не было выявлено достоверной разницы в уменьшении летальности в зависимости от технологии проведения ПЗТ. Но необходимо учитывать, что проведение пролонгированной вено-венозной гемодиафильтрации оказывает меньшее отрицательное влияние на гемодинамику (это особенно важно у критических пациентов) и эта технология является достаточно маневренной («аппарат едет к больному», а не наоборот). Эта технология ПЗТ хорошо корригирует водный баланс больных с ОПП и дает возможность проводить нутритивную терапию у данной категории пациентов в полном объеме.