Профилактика острого послеоперационного почечного повреждения

Введение. Острое послеоперационное повреждение почек (ОППП) является частой (55–65 %) составляющей синдрома полиорганных нарушений у больных отделений интенсивной терапии и приводит к увеличению летальности в 2–10 раз. Идеология современной интенсивной терапии больных ОППП основана на представлении об обратимости и преодолении острого повреждения почек при условии изменения тактики, включающей дооперационное определение риска развития ОППП с использованием оптимизированной оценки степени тяжести повреждения, внутриоперационную профилактику, а также своевременную раннюю заместительную почечную терапию.Материал и методы. Выполнено ретроспективное обсервационное когортное исследование острого после­операционного повреждения почек с целью определения частоты его развития и тяжести у 165 больных после операции резекции абдоминального отдела аорты, у 74 — грыжесечения, грыжепластики, у 68 пациентов с перитонитом, у 107 — с панкреонекрозом. Острое послеоперационное повреждение почек определяли по шкале RIFLE, тяжесть общего состояния — на основании шкалы SAPS.Результаты. Риск развития ОППП до операции установлен у 26,6 % больных аневризмой брюшного отдела аорты, у 16 % — с панкреонекрозом, у 22,4 % — с перитонитом; у пациентов с грыжами до операции риск ОППП не установили.После операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты из 165 больных стадия I установлена у 69 чел. (41,8 %), F — у 96 (58,1 %). После грыжесечения: I — у 26 пациентов (35,1 %), F — у 11 (14,8 %); при перитоните: I — у 32 (47 %), F — у 5 (7,3 %); при панкреатите из 107 больных стадия I установлена у 27 больных (25,2 %), F — у 18 (16,8 %).В послеоперационном периоде у 274 больных из 414 наблюдали ОППП, что составило 66,18 %. Это подтвердили данные проведенного корреляционного анализа связи развития ОППП с факторами операционной агрессии (0,6 < r < 0,8; p < 0,05): аллотрансфузией 13,3 мл/кг и более, гиперволемической гемодилюцией 54 мл/кг и более, объемом кровопотери 12 мл/кг/ч и более, длительностью операции 5 часов и более, длительностью пережатия аорты 3,5 часа и более, внутрисосудистым гемолизом 0,8 г/л и более, креатинином мочи 4,5 ммоль/сут и менее, креатинином плазмы 0,2 ммоль/л и выше, снижением скорости клубочковой фильтрации на 35 % и менее от исходного, мочевиной мочи 200 ммоль/сут и ниже в течение 8 часов после операции. Полученные данные стали обоснованием для изменения тактики внутриоперационной интенсивной терапии, включая замену гиперволемической инфузии на рестриктивную; либерального способа восполнения кровопотери — на рестриктивный; аллотрансфузии — на аутотрансфузию с использованием аппарата Cell Saver. Наряду с этим считали целесообразным изменять сроки выполнения заместительной почечной терапии — гемодиализа. Из 154 больных в стадии I у 120 развилась степень F. Эти больные нуждались в гемодиализном лечении. Из них 30 больным выполняли гемодиализ спустя 12 часов после операции, каждому больному проводили по 4 сеанса гемодиализа через сутки. Ни один из этих пациентов не умер.В то же время 32 больным гемодиализное лечение выполняли спустя 3–5 суток в связи с тяжестью состояния после операции на основании общепринятых стандартов. Из них умерло 8 пациентов, т.е. летальность составила 25 %. Остальным 58 больным из 120, которые нуждались в заместительной почечной терапии, гемодиализ не был проведен в связи с критическим состоянием и тяжелыми полиорганными нарушениями. Летальность данных пациентов составила 48,3 %.Выводы. Риск развития острого послеоперационного повреждения почек должен определяться в дооперационном периоде с использованием оптимизированной оценки степени тяжести RIFLE.Диагностика острого послеоперационного повреждения почек должна предусматривать влияние на почечную функцию таких факторов операционной агрессии, как длительность вмешательства, гиперволемическая гемодилюция, аллогемотрансфузия, исходный уровень клиренса креатинина и мочевины.С целью профилактики ОППП следует изменять инфузионный режим: гиперволемическую гемодилюцию заменять рестриктивной; восполнение кровопотери аллотрансфузией — аутотрансфузией с использованием аппарата Cell Saver.