Correct and wrong diagnosis of ventricular tachycardia by front-line medical staff: diagnostic criteria and confonding elements

In questo articolo vengono esposti brevemente i criteri diagnostici principali che possono portare ad una diagnosi corretta di tachicardia ventricolare (TV) in presenza di una tachicardia a complessi QRS larghi (A) e gli elementi con-fondenti, che è giusto conoscere per evitare di esserne sopraffatti (B). A) Tra i criteri diagnostici, il primo da considerare è quello clinico: di fronte ad un precedente anamnestico di infarto miocardico, cardiomiopatia, cardiomiopatia aritmogena, esiti di intervento per vizio cardiaco congenito, va ritenuta immediatamente più probabile la genesi ventricolare di una tachicardia a QRS largo. Fondamentale è l’analisi dell’ECG a 12 derivazioni. La dimostrazione di dissociazione atrio-ventricolare è un criterio altamente specifico per la diagnosi di TV. Se, nell’ambito di una tachicardia a QRS largo, si individuano dei complessi QRS meno larghi, o ad-dirittura stretti, è possibile che essi siano il risultato di “fusione” o di “cattura”, tipiche di TV. La concordanza negati-va (tutti i QRS precordiali negativi) è tipica di TV. Anche la concordanza negativa del QRS nelle derivazioni periferi-che bipolari è stata proposta come criterio indicativo di TV. La possibilità eventuale di poter visionare un tracciato di base del paziente può fornire altri preziosi elementi diagnostici. B) La stabilità delle condizioni emodinamiche durante una tachicardia a QRS largo costituisce il più frequente degli elementi confondenti che portano ad una diagnosi, spesso errata, di tachicardia sopraventricolare. Ritenere sopra-ventricolare una tachicardia a QRS largo soltanto perché mancano prove che vi sia una patologia cardiaca è un’altra possibile causa di errore. L’esperienza insegna inoltre che l’età non può essere presa in considerazione come criterio dirimente in quanto una tachicardia ventricolare può presentarsi a qualunque età. Esiste poi un overlap troppo am-pio tra le frequenze osservate (sia elevate sia basse) nei diversi tipi di tachicardia a QRS largo perché la frequenza possa rappresentare un criterio dirimente. Attenzione all’irregolarità di RR: anche una TV sostenuta può talvolta manifestarla, mentre essa è piuttosto comune nella TV non sostenuta. Una durata del QRS inferiore a 120 msec co-stituisce un altro elemento confondente: sono ampiamente descritti casi di TV nei quali il QRS ha una durata minore di 120 msec. Occhio anche alla presenza di un QRS largo positivo con morfologia trifasica in V1: paradigmatico al riguardo è ciò che si osserva nella TV fascicolare idiopatica, nella quale la morfologia del QRS in V1 può in modo sbalorditivo simulare quella del blocco di branca destra. Se l’origine della TV è epicardica, il QRS può in alcune de-rivazioni presentare una prima parte ad ascesa molto rallentata (“slurring”), tanto da simulare una tachicardia preeccitata. Altri elementi confondenti sono: a) l’artefatto; b) l’interruzione con verapamil, adenosina o manovre di stimolazione vagale; c) elementi psicologici che possono condizionare il medico, portandolo a formulare la diagnosi meno impegnativa.