Analisis Faktor Penyebab Klaim Pending, Verifikasi dan Audit Pascaklaim BPJS Kesehatan di RSUD Anutapura Palu

Klaim pending BPJS Kesehatan menjadi tantangan sistemik yang mempengaruhi arus kas rumah sakit dan keberlanjutan pelayanan. RSUD Anutapura Palu mengalami lonjakan signifikan nilai klaim pending dari Rp5,8 miliar (2023) menjadi Rp14,26 miliar (2024), mencerminkan kompleksitas permasalahan yang memerlukan analisis mendalam. Penelitian ini bertujuan mengeksplorasi faktor penyebab klaim pending serta proses verifikasi dan audit pascaklaim berdasarkan pendekatan 5M (Man, Machine, Method, Material, Money). Metode penelitian menggunakan pendekatan kualitatif dengan desain studi kasus di RSUD Anutapura Palu pada Februari-Maret 2026. Pengumpulan data melalui wawancara mendalam terhadap 5 informan (koordinator klaim, dua koder, verifikator internal, dan DPJP) serta observasi. Analisis data menggunakan model Miles & Huberman (reduksi, penyajian, penarikan kesimpulan) dengan validasi melalui triangulasi dan member check. Hasil penelitian menunjukkan faktor Man: kompetensi SDM cukup namun pengalaman terbatas, beban kerja coder dan verifikator tidak proporsional. Machine: penggunaan SIMRS dan e-claim belum optimal karena gangguan jaringan dan proses coding manual. Method: belum ada SOP baku untuk coding, verifikasi, dan pengajuan klaim. Material: ketidaklengkapan resume medis dan dokumen penunjang menjadi penyebab utama pending. Money: klaim pending menghambat arus kas dan pembayaran jasa pelayanan. Proses klaim meliputi pengumpulan berkas, coding INA-CBGs, verifikasi internal, pengajuan, hingga audit BPJS. Output berupa klaim layak bayar, pending, dan dispute yang berdampak pada efisiensi keuangan. Kesimpulan penelitian ini adalah klaim pending disebabkan oleh kelemahan pada seluruh faktor 5M, terutama ketiadaan SOP baku dan ketidaklengkapan dokumen. Direkomendasikan penyusunan SOP terintegrasi, pelatihan koder berkelanjutan, optimalisasi SIMRS, serta penguatan koordinasi antar unit.