Optimisation de la rééducation de la déglutition et du sevrage de la trachéotomie chez le patient cérébro-lésé

Les patients victimes de lésions cérébrales graves et hospitalisés en réanimation bénéficient fréquemment de la pose d’une trachéotomie. En phase aigüe, celle-ci présente de nombreux avantages et facilite notamment le sevrage de la ventilation mécanique, ainsi que la sortie des patients de la réanimation. Cependant, la présence d’une trachéotomie pose deux problèmes : elle est susceptible d’entrainer ou de majorer les troubles de la déglutition et elle peut être un frein à l’orientation des patients cérébro-lésés vers des structures de soins secondaires. Le sevrage de la trachéotomie apparait donc comme une étape indispensable à la rééducation du patient. Différents protocoles de sevrage existent mais ils s’appuient généralement sur l’expertise de certains professionnels ou sur une évaluation instrumentale. De plus, certaines pratiques du sevrage, comme l’utilisation du clapet phonatoire ne font pas consensus. Le sevrage de trachéotomie apparait ainsi comme complexe, dangereux et nécessitant des compétences et des ressources importantes. Nous avons créé un protocole de sevrage pluridisciplinaire en 5 étapes, basé uniquement sur des critères d’évaluations cliniques adaptés à chaque patient. Celui-ci peut être utilisé en autonomie, hors d’un service de réanimation et sans évaluation instrumentale. Son fonctionnement est celui d’un algorithme décisionnel. Nous avons testé ce protocole dans une étude de cohorte prospective incluant 30 patients cérébro-lésés et trachéotomisés. Nous avons obtenu un taux de décanulation de 90%, un taux de réussite de 100% et une durée moyenne de sevrage de 7.6 [ET : 4-6] jours. Conjointement, nous avons évalué l’effet du clapet phonatoire sur le débit aérien dans les voies aériennes supérieures, lors d’un sevrage de la trachéotomie. L’analyse des enregistrements polygraphiques, réalisés sur 15 patients cérébro-lésés trachéotomisés, montre que l’utilisation d’un clapet phonatoire, ballonnet dégonflé, est nécessaire à l’obtention d’un débit expiratoire dans les voies aériennes supérieures. Ce débit expiratoire est quant à lui indispensable à la réhabilitation de la déglutition. Le dégonflage du ballonnet seul semble être insuffisant pour rediriger l’air expiratoire vers les voies aériennes supérieures. En l’absence de clapet phonatoire, la trachéotomie apparait comme étant la voie la plus courte et offrant le moins de résistances à l’expiration. Dans l’objectif de déterminer les facteurs prédictifs d’une décanulation sans échec dans la population des patients cérébro- lésés, une revue systématique de la littérature a été conduite en parallèle de nos précédents travaux. Après avoir interrogé les bases de données suivantes : MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Scopus, Web of Science, PEDro, OPENGREY, OPENSIGLE, Science Direct, CLINICAL TRIALS et Central, nous avons identifié 1433 articles, parmi lesquels 26 étaient éligibles à l’inclusion dans cette revue. Les facteurs prédictifs principaux étaient : un bon état neurologique, un traumatisme crânien (plutôt qu’un AVC ou une anoxie cérébrale), l’âge, une déglutition et une toux efficaces et l’absence d’infection pulmonaire. Les facteurs prédictifs secondaires étaient : une trachéotomie précoce, des lésions supra-tentorielles, l’absence de faiblesse musculaire acquise en réanimation et l’absence de lésion trachéale. L’identification de ces facteurs prédictifs permettra de cibler, parmi les patients cérébro-lésés trachéotomisés, ceux nécessitant une évaluation, une surveillance ou une prise en charge particulière.