Soigner les personnes âgées : pour une sociologie de la prescription médicale

Comment prescrivent les médecins quand ils ont à s’occuper de personnes âgées polypathologiques et comment se confrontent-ils au problème de la polyprescription ? Cette thèse entreprend de répondre à ces questions en prenant pour cible les pratiques de prescription des médecins à partir de l’articulation de trois enquêtes de terrain, menées en cabinet de ville de médecine générale, dans des services de gériatrie à l’hôpital et au sein d’Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Cette recherche s’appuie sur plusieurs types de sources : des observations pendant plusieurs semaines de consultations médicales et de pratiques paramédicales autour du médicament et de la prescription, une trentaine d’entretiens auprès de médecins et professionnels paramédicaux, et des sources écrites (revues spécialisées, revue de presse, documents et rapports publics sur la thématique « vieillesse et médicaments »).Cette thèse a deux ambitions : il s’agit d’une part de développer une analyse de sciences sociales du problème de la polyprescription, jusqu’à présent regardée essentiellement à travers un prisme médical et sanitaire ; il s’agit d’autre part, et plus largement, de développer une sociologie des pratiques médicales à destination des personnes âgées. Le suivi du travail de problématisation d’acteurs clés sur cette question nous permet tout d’abord d’éclairer les modalités d’émergence et de transformation du problème de la polyprescription. Notre thèse rend compte du passage du problème d’une sphère spécialisée vers la sphère étatique et de ses conséquences, notamment la constitution d’un discours centré sur le nombre de médicaments qui prend peu en compte les pratiques des médecins. Elle s’efforce surtout d’analyser les décisions des médecins de prescrire et déprescrire des médicaments, en mettant en lumière l’articulation de trois dimensions : la profession médicale et ses régulations, la production et la circulation des savoirs, et les institutions et l’organisation du soin. En cabinet de ville, si les médecins généralistes mettent en œuvre des logiques intuitives d’appréhension globale des patients âgés pour faire face à la complexité de leurs cas, des manières différentes de prescrire et de gérer les ordonnances se structurent en fonction à la fois des situations d’interaction individuelle et du rapport qu’ils ont à leur métier, aux autres professionnels et aux médicaments. La prégnance des incertitudes sur les savoirs médicaux et pharmacologiques dans la pratique des gériatres œuvrant en milieu hospitalier a pour conséquence un éclatement des positionnements concernant l’utilité et l’usage des médicaments. Dans ce secteur, l’intervention sur l’ordonnance reste souvent à la marge de priorités, et d’un impératif de coordination professionnelle pour répondre aux enjeux posés par le problème de polyprescription. En Ehpad enfin, la pratique de prescription du médecin est structurée par une organisation des soins où les infirmières possèdent les savoirs sur l’état global des patients et leur rapport aux médicaments. Ces savoirs sont ainsi à la source de logiques de coopération entre ces acteurs qui rendent possible le travail du médecin mais concourent à entretenir un problème de pharmaceuticalisation. La thèse permet ainsi de souligner que les difficultés de prescrire et déprescrire ainsi que de répondre au problème de la polyprescription des personnes âgées tiennent avant tout à la complexité des cas cliniques et à la spécificité de situations auxquelles chaque secteur de soin étudié fait face.