TROMBOCITOPENIA IMUNE ASSOCIADA A HISTOPLASMOSE PULMONAR EM RECEPTOR DE TRANSPLANTE RENAL

Apresentação de caso: Homem, 46 anos, doença renal crônica de etiologia indeterminada e cirrose por hepatite C tratada, realizou o primeiro transplante renal em 1990, evoluindo com perda devido à má adesão. Foi submetido ao segundo transplante em maio/2014. Em fevereiro/2024 é internado com quadro de mialgia, cefaleia, febre e plaquetopenia de 12.000/mm³. Sorologias IgM e IgG para dengue foram fracamente reagentes e o antígeno NS1 negativo. Apresentou melhora dos sintomas clínicos, porém persistiu com plaquetopenia grave, sem resposta à transfusão de plaquetas. Suspensos imunossupressores (azatioprina e tacrolimo) e aumentada a dose de prednisona para 1mg/kg/dia. Houve tentativa de tratamento com 2 ciclos de imunoglobulina humana 0,5g/kg por 5 dias e eltrombopague, sem melhora efetiva da plaquetopenia. Complementos séricos (C3 e C4) estavam significativamente reduzidos, com FAN, ANCA e fator reumatoide negativos. Marcadores de hemólise foram normais e o mielograma evidenciou medula hipercelular. Em investigação de causas secundárias de trombocitopenia imune (PTI), evidenciados múltiplos nódulos com atenuação em vidro fosco em ambos os pulmões. O immunoblotting sérico para Histoplasma capsulatum foi reagente. Realizada anfotericina B lipossomal por 2 semanas, sendo transicionado para itraconazol. Segue em curso do tratamento para histoplasmose pulmonar, porém mantendo plaquetopenia grave e em avaliação de terapias de 2ª linha para PTI. Discussão A PTI é uma doença autoimune rara com incidência de 3/100.000 pessoas por ano. Essa condição resulta de uma destruição periférica das plaquetas juntamente com uma resposta inadequada da medula óssea. A destruição plaquetária é mediada pela ativação da via clássica do complemento em 60% dos casos. A PTI é primária na maioria dos casos, mas em 20% é secundária, podendo ter como causas malignidades hematológicas, doenças autoimunes sistêmicas e infecções. Na literatura há poucos relatos de PTI associada a histoplasmose, sendo um desafio diagnóstico, principalmente em pacientes imunossuprimidos, como os receptores de transplante de órgão. Considerações finais: Receptores de transplante renal possuem apresentações subclínicas de infecções devido a sua limitada resposta imune. No caso relatado, a ausência de sintomas clássicos atrasou o diagnóstico etiológico durante semanas. A ausência de resposta adequada ao tratamento da PTI motivou a investigação de causas secundárias, o que foi essencial para o diagnóstico final.