Cerclagem pré-concepcional: relato de caso

Introdução: A incompetência istmocervical (IIC) denota falha no sistema oclusivo do orifício interno cervical, podendo culminar em esvaecimento e cérvico-dilatação precoce, sendo causa de abortamento tardio ou parto pré-termo. O diagnóstico pode ser realizado durante o período gestacional ou não, avaliando-se antecedentes obstétricos como abortamento de repetição, prematuridade e neomortalidade. A importância do diagnóstico da IIC está no estabelecimento do tratamento precoce, que consiste na cerclagem istmocervical a tempo de evitar perdas gestacionais. O caso relatado é de uma paciente com histórico de abortamentos tardios de repetição que foi submetida a tentativa de cerclagem pela técnica de McDonald sem sucesso, de modo que foi proposta a cerclagem pré-concepcional pela ténica de Shirodkar. Relato de caso: Paciente de 28 anos, com histórico de abortamento tardio de repetição. Primeira e segunda gestações resultaram em abortamento com 18 e 22 semanas, respectivamente. Na 2º gestação, realizou-se ultrassonografia que evidenciou sinais de dilatação do orifício interno e protusão de bolsa. Na 3º gestação, a paciente foi submetida à cerclagem de McDonalds, evoluindo após o procedimento com colo pérvio e expulsão fetal com 20 semanas. Na 4º gestação, foi submetida a pessário, evoluindo em seguida com achado ecográfico de IIC. Fez-se nova tentativa de cerclagem ao se retirar o pessário, sem sucesso, com expulsão fetal. Optou-se pela realização de cerclagem pela técnica de Shirodkar, pré-concepcional. Foram realizadas secção em cunha ao nível da transição do colo com a cúpula vaginal posterior, secção em cunha ao nível da transição do colo com a cúpula vaginal anterior. Transfixou-se fita cardíaca com mixter 90 às 3h póstero-anterior e às 9h anteroposterior e no posterior em cérvice. Após nove meses, a paciente apresentou gestação de sucesso, com parto a termo. Conclusão: A IIC possui prevalência de 1% e risco para desfecho gestacional desfavorável. Existem duas técnicas de cerclagem uterina conhecidas, McDonald e Shirodka. Ambas dão-se por via vaginal e são consideradas mais vantajosas por serem menos invasivas e terem tempo cirúrgico e hospitalização curtos. Uma técnica consiste em passar a fita através de toda a circunferência do colo do útero, conforme descrito por Shirodka. Na outra, a fita é colocada em de um série de pequenos passos ao redor do colo do útero, como “bolsa de tabaco”, conforme descrito por McDonald. Embora haja pouco significado estatístico entre as técnicas, acredita-se que as poucas, mas profundas passagens da fita no colo uterino resultam em melhor aderência, menor chance de deslocamento, maior resistência à dilatação e menor risco de lacerações do colo do útero. Na técnica de Shirodkar, a vantagem é preservar o resíduo cervical satisfatório. Başbuğ at al. aplicaram essa técnica em todos os pacientes, e em comparação com o procedimento de McDonald ela apresentou maior resíduo cervical e melhor suporte do tecido cervical. Portanto, ambas as técnicas possuem indicações, a depender da história obstétrica da paciente.