Décentralisation des systèmes de santé : un éclairage international

Résumé La décentralisation renvoie à la question de la répartition souhaitable des responsabilités entre différents niveaux d’intervention, qui se pose dans de nombreux domaines. Elle est ici abordée dans un domaine particulier, celui des services de santé, sur la base d’une analyse comparative d’un ensemble de pays. À partir d’une revue des cadres conceptuels et modèles théoriques utilisés pour analyser les processus de décentralisation, une typologie des modes de décentralisation des systèmes de santé est proposée, à partir de l’analyse des expériences d’un ensemble de pays. Les éléments empiriques disponibles ne permettent pas de tirer des enseignements généraux sur l’impact de la décentralisation en matière d’efficience, d’équité, de maîtrise des coûts, et montrent qu’au-delà des niveaux et des institutions de pilotage, les règles d’organisation des systèmes de soins jouent un rôle essentiel. Enfin l’architecture institutionnelle est rarement figée : dans beaucoup de pays, elle a fait l’objet d’une intense activité réformatrice dans la dernière décennie, avec des dynamiques de décentralisation mais aussi de recentralisation. Parmi les modèles émergents, celui d’une décentralisation au niveau de groupes ou de réseaux de producteurs de soins apparaît comme une tendance à suivre.