Impact des comorbidités sur l’évolution des maladies chroniques

Les comorbidités sont des pathologies associées aux maladies chroniques, qui en influencent la morbi-mortalité et la qualité de vie des patients. La forte prévalence des comorbidités et leur impact pronostique justifient une prise en charge multidisciplinaire intégrée. L’objectif de notre travail était d’étudier l'impact des comorbidités sur le pronostic de la maladie chronique. Pour cela, nous avons choisi deux modèles de maladies inflammatoires chroniques : la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les vascularites à ANCA (VAA), où nous avons choisi de focaliser sur le risque cardiovasculaire, et deux modèles de pathologies non-inflammatoires chroniques : l’insuffisance cardiaque, où nous avons choisi la mortalité comme variable d’intérêt, et l’arthrose, où nous avons étudié la progression radiographique. Résultats : Dans les VAA, nous avons mis en évidence par une revue systématique de la littérature, une augmentation des maladies cardiovasculaires (MCV), en particulier à la phase aigüe de la maladie. Ensuite, dans une cohorte de 103 patients atteints de VAA, nous avons montré que la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs (MACEs) était significativement associée à l’âge élevé, aux antécédents cardiovasculaires, à la sédentarité, à l’hypertension artérielle, et à la dyslipidémie. La survenue de MACEs était aussi associée au nombre de facteurs de risque cardiovasculaire. Nous avons ensuite étudié l’impact à 10 ans d’une faible corticothérapie dans une cohorte de 608 patients atteints de PR précoce (cohorte ESPOIR). Le critère d’évaluation était composite associant décès, MCV, infections graves et fractures. L'exposition cumulée la plus élevée aux corticoïdes était associée au risque le plus élevé de survenue du critère composite, de MCV et d'infections graves. Le risque associé au traitement par corticoïdes a augmenté au fil du temps entre la première visite de suivi et 10 ans. Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, nous avons analysé les facteurs prédictifs de mortalité après une hospitalisation dans notre service de médecine interne pour insuffisance cardiaque aigue. La population étudiée était majoritairement féminine, d’âge moyen 82.9 ± 10.3 ans, avec une FEVG conservée et de nombreuses comorbidités. Sur 164 patients, 66.4% sont décédés avec un délai médian de 14 mois. En analyse univariée, les patients qui sont décédés au cours du suivi étaient significativement plus âgés, avaient un IMC plus faible et un indice de comorbidité de Charlson plus élevé. Ces patients avaient une fonction rénale plus altérée, et des niveaux plus élevés de NT-proBNP. En analyse multivariée, ajustée sur l’âge et la fonction rénale, les facteurs de risque de décès retrouvés étaient le poids d’entrée et de sortie, l’IMC, l’hypoalbuminémie, le taux de NT-proBNP et une durée d’hospitalisation plus longue. Enfin, en analysant les données à 5 ans de 384 participants non obèses de la cohorte KHOALA souffrant d’arthrose symptomatique de la hanche et/ou du genou, nous avons montré que les maladies cardiovasculaires étaient significativement associées à la progression radiographique dans l'arthrose du genou et de la hanche. Conclusion : Notre travail suggère des axes d’amélioration de la prise en charge globale des comorbidités ayant un impact pronostique pour les patients. Nos résultats plaident en faveur du dépistage et de la prise en charge adaptée des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables pour réduire le risque cardiovasculaire des patients atteints de VAA, et ont montré l’impact notamment cardiovasculaire dose et temps-dépendant du traitement par corticoïdes à faible dose dans la PR. Nos résultats plaident également en faveur d’une prise en charge nutritionnelle optimisée des patients hospitalisés en médecine interne pour insuffisance cardiaque aigue, et enfin encouragent une gestion intégrée des maladies cardiovasculaires chez les patients non obèses souffrant d'arthrose du genou et de la hanche.