Structurer la gouvernance interne à l'hôpital public

Cette thèse analyse la gouvernance interne des hôpitaux publics français, en mettant l'accent sur le fonctionnement des pôles d'activité et sur leur capacité à promouvoir l'articulation entre deux logiques souvent opposées dans le milieu hospitalier : la logique médicale (Cure) et la logique managériale (Control). Elle retrace l'évolution historique de la gouvernance hospitalière en France, jalonnée par des réformes, avec l'introduction des pôles d'activité en 2005 dans le cadre de la nouvelle gouvernance hospitalière et leur révision avec la loi Rist en 2021, qui reconnait la place centrale des services hospitaliers. Ces transformations soulèvent des interrogations sur le rôle et le fonctionnement de ces entités intermédiaires (les pôles d'activité) dans la gestion de l'activité hospitalière. La recherche mobilise plusieurs cadres théoriques issus des sciences de gestion et des théories des organisations, comme les travaux d'Henry Mintzberg sur la structure des organisations et sur le fonctionnement hospitalier, ainsi que des approches en design organisationnel (Dalmasso et Sardas 2018), en modèles d'action publique (new public management et nouvelle gouvernance publique) (Osborne 2010; Gand 2023), en co-gestion (Gibeau et al. 2020) et en management des réseaux (Klijn et Koppenjan 2016). Elle s'appuie sur une recherche-intervention menée au sein de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), focalisée sur l'expérience de restructuration des pôles en Départements Médico-Universitaires (DMU), introduite à l'AP-HP depuis 2019. Cette approche qualitative oriente la réalisation d'une étude de cas construite à partir de nombreux entretiens, d'observations participantes et non participantes, ainsi que d'analyse documentaire.Les résultats montrent que le fonctionnement des DMU est fortement influencé par leur composition géographique et disciplinaire. Les contraintes auxquelles ces entités sont soumises les empêchent de fonctionner comme des entités véritablement autonomes et responsables de leurs résultats économiques. Malgré ces aspects, certains DMU parviennent à construire une « communauté de Cure », favorisant la coopération entre les services par des projets fédérateurs et des normes partagées qui renforcent la confiance entre les acteurs. L'organisation de ces communautés favorise également une forme d'articulation spécifique entre directeurs médicaux et administratifs (le « management consulting »). Enfin, trois types d'intervention des DMU sur l'activité hospitalière sont identifiés : l'intersection de l'activité, l'intégration souhaitée, et l'intégration contrainte de l'activité. Ils illustrent comment les logiques du Cure et du Control s'articulent concrètement au cours des processus de décision portant sur l'activité hospitalière et sa prospective, et impliquant des formes d'interdépendance et de transversalité entre des acteurs dotés d'une forte autonomie, en l'occurrence les chefs de service. La thèse propose des pistes pour reconsidérer l'évaluation et le rôle des outils de gestion à disposition des pôles, en privilégiant des dispositifs adaptés à leur rôle réel : la construction de communautés de Cure et la coordination des processus interservices. Elle met en lumière l'importance centrale des services dans le fonctionnement de l'activité hospitalière actuelle, ainsi que les fonctions spécifiques des chefs de service et des chefs de pôle dans la gouvernance à l'hôpital.