Doppia via nodale: basi fisiologiche, risvolti aritmologici ed espressioni elettrocardiografiche

Il nodo atrioventricolare (AV) è una struttura ben definita anatomicamente, comodamente alloggiata nel triangolo di Koch. Esistono due distinti approcci dell’impulso atriale al nodo AV, uno dei quali è dotato di una conduzione più veloce, l’altro di una conduzione lenta. Tuttavia, non è detto che una simile dualità conduttiva si traduca in fenomeni aritmici di qualsiasi genere. Questi ultimi sono, infatti, frutto di uno sbilanciamento delle proprietà elettrofisiologiche delle due vie, che non sempre esiste. In presenza di un simile sbilanciamento, la doppia via nodale costituisce il substrato di aritmie di diverso tipo e di curiosi comportamenti elettrocardiografici. Spesso l’approccio a conduzione veloce, localizzato antero-superiormente, è caratterizzato da un periodo refrattario relativamente lungo. Di contro, l’approccio a conduzione lenta, localizzato postero-inferiormente, è caratterizzato di solito da una refrattarietà più breve. Lo sbilanciamento delle refrattarietà delle due vie nodali costituisce il presupposto della forma più comune di tachicardia parossistica sopraventricolare: la tachicardia da rientro nodale AV (TRNAV). Nei soggetti inclini a questo genere di aritmia, durante ritmo sinusale la conduzione anterograda nodale avviene di solito dall’approccio antero-superiore (via rapida). Un impulso atriale prematuro può trovare tale via refrattaria, a causa del suo periodo di recupero relativamente lungo, e attraversare il nodo attraverso l’approccio postero-inferiore (via lenta), il che produce un improvviso allungamento del tempo di conduzione AV (“jump”). Tutto ciò permette all’impulso, una volta giunto alla via finale comune, di eccitare in senso retrogrado la via rapida, dirigendosi verso l’atrio ed accendendo, così, un rientro dell’impulso che, se sostenuto, dà luogo alla TRNAV “slow-fast”. Molto più raramente, una TRNAV può avere luogo con una direzione opposta dell’impulso rientrante, ossia coinvolgendo la via rapida in senso anterogrado e la via lenta in senso retrogrado (TRNAV “fast-slow”). Una tachicardia parossistica sopraventricolare si può raramente presentare con ciclo RR regolarmente alternante, se coinvolge in senso retrogrado un fascio accessorio AV e in senso anterogrado alternativamente una via nodale rapida e una via nodale lenta. Tra i meccanismi che sottendono la totale irregolarità di RR durante fibrillazione atriale vi è probabilmente anche l’eventualità che il nodo AV possa offrire alla massa di impulsi atriali tipici di questa aritmia due possibili vie distinte per raggiungere il fascio di His. A tale riguardo, tenuto conto del suo più breve periodo refrattario, pare logico supporre che gli intervalli RR più corti (e perciò le fasi di più alta frequenza ventricolare) siano espressione di conduzione attraverso la via lenta. Non raramente, una doppia via nodale si può manifestare in ritmo sinusale, attraverso inaspettati e improvvisi cambiamenti di durata della conduzione AV, tanto che si possono osservare due vere e proprie famiglie ben distinte di intervalli PR. È probabile che la presenza di una duplice fisiologia conduttiva possa facilitare un periodismo di Wenckebach a sede nodale.