KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah suatu proses praktik tindakan keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien. Dalam asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai dengan standard keperawatan yaitu proses keperawatan. Dimana agar pasien mendapatkan asuhan keperawatan yang bermutu serta dapat untuk dipertanggung jawabkan. Proses keperawatan adalah serangkaian tahapan atau komponen yang mengarah pada pencapaian tujuan. Dalam asuhan keperawatan, setiap perawat yang selesai melakukan proses keperawatan perawat harus segera melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk menkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan ketetapan dalam penulisan pendokumentasian.Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit dalam meningkatkan standard akreditasi, sebagai alat komunikasi antar profesi, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dan tanggung gugat perawat, sumber data dan sebagai sarana penelitian (Teytelman, 2002; Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012). Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan keperawatan sudah dilakukan secara professional dan legal sehingga dapat memberikan perlindungan pada perawat dan pasien. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. Dengan adanya dokumentasi keperawatan dapat menjadi penunjang dalam pelaksanaan mutu asuhan keperawatan, sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasien, dan sebagai bukti secara profesional, legal dan dapat dipertanggung jawabkan.