Oxygénation sous ECMO veino-artérielle pour choc cardiogénique

L’hyperoxémie sévère (PaO2>300 mmHg) est rapportée chez 6 à 20 % des patients sous ECMO veino-artérielle (VA) pour choc cardiogénique (CC). Une attention particulière doit y être portée car des études observationnelles ont décrit une association entre PaO2 radiale droite et mortalité dans ce contexte.Nous avons donc d’abord réalisé une revue de littérature. Sous ECMO VA fémoro-fémorale, il existe un phénomène d’oxygénation différentielle. Le haut du corps est perfusé par le cœur et oxygéné par les poumons. La PaO2 de l’aorte proximale est déterminée par la FIO2, la PEP, mais aussi par le débit d’ECMO et la fraction d’oxygène du gaz frais (FSO2). Le bas du corps est perfusé et oxygéné par l’ECMO, et la pression partielle en oxygène mesurée en postoxygénateur (PPOSTO2) est principalement déterminée par FSO2.Malgré le rôle prépondérant de la FSO2 dans l’hyperoxémie induite par l’ECMO, peu de données sont disponibles sur sa gestion au quotidien. Nous avons donc mené une étude rétrospective sur 139 patients dans 15 réanimations, visant à décrire les pratiques d’oxygénation sous ECMO VA pour CC. La FSO2 médiane entre J1 et J7 d’ECMO était de 70%[57-79]. La PPOSTO2, témoin de l’oxygénation hépato-splanchnique et rénale, n’était mesurée que chez 28% des patients, et seulement dans 4 centres. Deux tiers des valeurs étaient supérieures à 150 mmHg, cible recommandée par l’ELSO. La PaO2 radiale droite moyenne J1-J3, mais aussi la FSO2 moyenne J1-J3 étaient associées à la mortalité en réanimation.Bien que l’hyperoxémie puisse aggraver les lésions de reperfusion, elle pourrait aussi n’être qu’un marqueur de gravité. Plus l’insuffisance cardiaque est sévère, plus la localisation de la mixing zone est proximale dans l’aorte. Elle peut alors se trouver en amont du tronc artériel brachiocéphalique. La PaO2 radiale droite est alors déterminée par la FSO2. Les patients les plus hyperoxémiques pourraient donc être ceux avec l’insuffisance cardiaque la plus sévère, ayant de fait un moins bon pronostic.Pour déterminer si l’hyperoxémie affecte ou non le pronostic, nous avons mené un essai randomisé multicentrique pilote visant à évaluer la faisabilité d’une stratégie d’oxygénation extracorporelle conservatrice (PPOSTO2 100-150 mmHg), et à la comparer à une stratégie libérale (FSO2 100%) en terme de dysfonction d’organes sous ECMO VA pour CC. L’intervention était la titration de la FSO2 sous surveillance biquotidienne de la PPOSTO2. Le critère de jugement principal était la concentration plasmatique en IFABP, un marqueur de lésion de l’intestin grêle, mesurée à J2. Les critères secondaires étaient la faisabilité, les fonctions rénale et hépatique à J0, J2 et J6. Cinquante-cinq patients ont été randomisés (29 bras conservateur, 26 bras libéral). Les paramètres d’oxygénation différaient entre les deux bras : FSO2 61(±7) % Vs 98(±7) %, et PPOSTO2 130(±40) mmHg Vs 420(±50) mmHg, respectivement dans les bras conservateur et libéral. Cependant, dans le bras conservateur, le pourcentage médian de valeurs de PPOSTO2 dans la cible n’était que de 38 % [IQR 20-46], reflétant l’importante variabilité de la PPOSTO2. La concentration plasmatique d’IFABP à J2 ne différait pas entre les deux bras. Il n’y avait pas non plus de différence de créatinine, de recours à la dialyse, de transaminases, et de taux de prothrombine.Nos résultats suggèrent que l’hyperoxémie sous ECMO VA est fréquente et même sous-estimée, la PPOSTO2 n’étant pas systématiquement surveillée. La titration de la FSO2 visant une PPOSTO2 entre 100 et 150 mmHg ne semble pas diminuer les dysfonctions d’organes au cours de la première semaine d’ECMO VA, en comparaison à une stratégie libérale d’oxygénation. Cependant, il est difficile de maintenir la PPOSTO2 dans la cible. Des travaux intégrant la surveillance continue de la saturation en oxygène postoxygénateur seraient utiles avant d’écarter définitivement un bénéfice de la titration de la FSO2 chez les patients sous ECMO VA pour CC.