Preservação da fertilidade em mulheres no contexto reumatológico – aspectos atuais da reprodução assistida

Ao longo da última década, a conscientização tem sido crescente sobre questões relacionadas com a reprodução em indivíduos portadores de doenças crônicas. As afecções reumáticas podem afetar a qualidade de vida e a procriação em ambos os sexos. A prevalência global de transtornos musculoesqueléticos é estimada em mais de 20% em diferentes países e varia de acordo com o diagnóstico, etnia, idade e sexo, mas de maneira geral a incidência das enfermidades reumatológicas é maior no sexo feminino. Os problemas de fertilidade em mulheres com doença reumática ocorrem não só nos casos de doenças com extensa atividade sistêmica e produção de anticorpos, mas também nos casos de doença predominantemente articular. Distúrbios nas funções sexual e reprodutiva dos acometidos podem ser consequência de alterações do eixo hipotálamo-hipófise decorrentes do estado de inflamação crônica, que pode alterar os pulsos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), acarretando períodos de disfunção gonadal; ou ainda decorrentes de autoanticorpos, que estão presentes em muitas doenças reumáticas e podem influenciar negativamente a fertilidade, além de serem causa de ooforite e, por consequência, insuficiência ovariana; por fim, os efeitos tóxicos de drogas imunossupressoras podem induzir falência gonadal transitória ou permanente. Tratamentos para doenças reumáticas são cada vez mais efetivos e a morbimortalidade vem diminuindo, de modo que a fertilidade desses pacientes não pode ser negligenciada, uma vez que é quesito importante para a qualidade de vida pós-controle da doença. A fertilidade é uma grande preocupação das mulheres com câncer recém-diagnosticado, mas não existem estudos objetivos com as mulheres no contexto reumatológico. Mulheres jovens em tratamento para o câncer relatam em 51,7% das vezes que ter filhos era o desejo mais importante de sua vida. A perda da fertilidade está relacionada com a angústia emocional, medo, ansiedade e depressão, mesmo moderada ou grave. As mulheres com doença reumática apresentam um tempo prolongado para atingir a gestação em comparação com as mulheres da população geral e também necessitam mais frequentemente de reprodução assistida para conceber. A atividade da doença, a terapia empregada e o fato de postergar a maternidade para o tratamento da morbidade são considerados fatores de risco para infertilidade. Essas mulheres têm menos filhos do que os controles pareados por idade da população geral. Essas doenças ocasionalmente requerem o uso de drogas gonadotóxicas como a ciclofosfamida para o tratamento de manifestações graves. Portanto, um número significativo de mulheres jovens com doença reumatológica pode ser exposto a terapias que têm, como consequência, a falência ovariana prematura e a diminuição da fertilidade. A ciclofosfamida é um agente alquilante com ação por meio do bloqueio da replicação de DNA, ocasionando morte celular. O mecanismo envolvido na perda dos folículos primordiais em resposta à administração de ciclofosfamida não é bem compreendido, mas as células germinativas são bastante sensíveis às drogas alquilantes. Os potenciais efeitos gonadotóxicos da terapia com ciclofosfamida e o seu efeito na fertilidade muitas vezes não são discutidos no momento da piora da doença. Estudos mostram que a terapia com ciclofosfamida em pacientes lúpicas promovem falência ovariana precoce (FOP) em até 60% das mulheres tratadas após os 30 anos e 40% antes dos 30 anos de idade, nos casos em que não existe o diagnóstico clínico de FOP; ainda assim, nota-se a diminuição acentuada da reserva ovariana aferida pelo hormônio antimülleriano (HAM). O progresso na medicina reprodutiva tornou possível que as mulheres que se submetem a terapia com ciclofosfamida para lúpus com complicações graves, miosite, esclerodermia, artrite reumatoide refratária e vasculites possam preservar sua fertilidade.