Influence de la sensibilité vésicale et urétrale et de ses troubles dans le cycle continence miction du patient neurologique

Introduction : Le fonctionnement vésico sphinctérien est sous contrôle intégral du système nerveux somatique et végétatif, avec des relais médullaires, pontiques et encéphaliques, expliquant la fréquence des troubles vésico sphinctériens dans les pathologies neurologiques, à la fois sur la phase de continence et sur la miction. Les afférences sensitives semblent jouer un rôle important dans la genèse des troubles.L'objectif de cette thèse était de rechercher s'il existe une association entre les modalités de perception du besoin et l'existence et la sévérité des troubles urinaires chez les patients neurologiques.Méthodes :Afin d'évaluer d'abord l'impact des conditions de remplissage sur les sensations vésicales et l'efficience mictionnelle, une étude rétrospective comparant les volumes d'apparition du besoin et les paramètres des études pression-débit selon trois conditions différentes chez des patients avec scléroses en plaques a été menée. Tous les patients ayant bénéficié d'un bilan urodynamique comprenant un remplissage lent à 20 ml/min, un remplissage rapide à 100 ml/min, et un remplissage rapide à 100 ml/min avec de l'eau à 4°C ont été inclus. Le volume d'apparition des différents besoins et les paramètres de la miction ont été comparés par des analyses appariées.Secondairement, la corrélation entre la cinétique d'apparition des besoins au cours du remplissage et la sévérité clinique de l'hyperactivité vésicale chez les patients avec sclérose en plaques a été évaluée rétrospectivement. Le volume entre l'apparition du premier besoin et du besoin important d'uriner a été calculé pour chaque patient, et corrélé à la sévérité de l'hyperactivité vésicale mesurée par le questionnaire Urinary Symptom Profile et un catalogue mictionnel.Enfin, chez les patients ayant bénéficié d'un traitement par stimulation du nerf tibial, dont le mécanisme supposé est une action sur les afférences sensitives, et d'une nouvelle évaluation urodynamique, l'impact de ce traitement sur les paramètres de sensibilité urodynamique (volume de perception des besoin) et clinique (sévérité de l'hyperactivité vésicale) a été évalué.Résultats :La première étude a inclus 157 patients avec sclérose en plaques. L'augmentation de la vitesse de remplissage était responsable d'un retard à la perception des besoins d'uriner (Premier besoin B1 219±109 ml vs. 194±100 ml, besoin important B3 349±113 ml vs. 322±124 ml, p < 0,001), tandis que l'eau glacée entrainait l'apparition plus précoce des premier besoin et besoin urgent (B1 : 163±99ml vs. 218±117 ml; B3 : 263±104 ml vs. 351±112 ml, p<0,001). En revanche le volume d'apparition de l'hyperactivité détrusorienne n'était pas modifié. En phase mictionnelle, l'eau glacée entrainait une diminution du débit urinaire sans rétention significativement plus importante.La seconde étude a inclus 202 patients, dont 98 ne présentant pas d'hyperactivité détrusorienne. Une corrélation faible mais significative entre le volume B1-B3 et le score USP hyperactivité vésicale (rho=0,32 ; p<0,01), en particulier avec l'item relatif au délai de sécurité (rho=0,38 ; p<0,01) a été retrouvée.Enfin, sur les 82 patients inclus dans l'évaluation du traitement par stimulation du nerf tibial, une amélioration clinique des différents paramètres d'hyperactivité vésicale a été retrouvé (diminution du score USP (7,7±3,5 vs. 6,0±3,4 (p<0,0001), fréquence mictionnelle, proportion de mictions réalisées sur un besoin urgent, p<0,05). Pour autant il n'a pas été retrouvé de modification des paramètres urodynamiques, à la fois sur la phase de continence et sur la miction.Conclusion :La sensibilité vésicale et la perception des différents besoins est variable en fonction des outils et conditions d'examen. La cinétique d'apparition des besoins semble jouer un rôle dans la sévérité de l'hyperactivité vésicale chez le patient neurologique, mais de nombreux autres paramètres sensitifs sont probablement impliqués et restent à étudier.