Anémie, carence martiale et événements cardiovasculaires majeurs dans la maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) est marquée par une perte progressive de la fonction de filtration du rein, authentifiée par une baisse du niveau sanguin du débit de filtration glomérulaire (DFG). Il s’agit d’une maladie fréquente et grave qui peut évoluer vers un stade nécessitant un traitement de suppléance rénale et entraîner de nombreuses complications. La première cause de mortalité dans la MRC est représentée par les maladies cardiovasculaires, fréquentes dans cette population. Améliorer le pronostic cardiovasculaire de ces sujets passe par l’identification et une bonne compréhension de ses déterminants. L’anémie, définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 12 g/dL chez les femmes et 13 g/L chez les hommes, est une complication métabolique fréquente de la MRC. Les principales causes de l’anémie dans la MRC sont le déficit relatif en érythropoïétine et la carence martiale ou carence en fer définie selon les niveaux de deux biomarqueurs : le coefficient de saturation de la transferrine (CS) et la ferritine. L’anémie et la carence martiale ont fait l’objet, au cours des deux dernières décennies, de nombreux travaux épidémiologiques ayant rapporté des associations avec l’augmentation du risque instantané d’événements cardiovasculaires, de mortalité prématurée, de progression de la maladie rénale et d’altération de la qualité de vie. La grande majorité de ces travaux ont utilisé les biomarqueurs hémoglobine et/ou ferritine et/ou CS en mesure unique le plus souvent à l’entrée dans la cohorte. Pourtant les niveaux de ces biomarqueurs sont susceptibles de varier dans le temps. L’objectif général de ce travail de thèse était d’étudier l’association entre les biomarqueurs longitudinaux de l’anémie et de la carence martiale, d’une part, et les événements cardiovasculaires majeurs (ECVM), d’autre part. Plus spécifiquement, nous avons 1) identifié des profils distincts de trajectoires d’hémoglobine, 2) estimé l’association entre la valeur courante d’hémoglobine et le risque instantané d’ECVM chez les hommes et les femmes séparément, 3) estimé l’effet de la carence martiale sur les ECVM et 4) décrit les pratiques auto-rapportées de néphrologues français dans leur prise en charge de l’anémie et de la carence martiale. Nous avons utilisé les données de la cohorte multicentrique nationale CKD-REIN qui a inclus, entre 2013 et 2016, 3 033 patients avec une MRC modérée à sévère suivis dans 40 centres représentatifs des pratiques françaises. Le suivi actif de 5 ans comprenait la collection de nombreuses données cliniques et biologiques incluant des mesures répétées d’hémoglobine, de CS, de ferritine et de DFG. L’événement d’intérêt principal était l’ECVM survenant au cours du suivi et avant une éventuelle instauration de traitement de suppléance rénale. Il comprenait l’infarctus du myocarde, l’AVC, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et le décès de cause cardiovasculaire. Nous avons utilisé des méthodes statistiques permettant la modélisation conjointe des données longitudinales des biomarqueurs et des données de survie. Les résultats montraient (i) un profil majoritaire à trajectoire d’hémoglobine stable dans le temps, associé à de faibles risques d’ECVM, et quatre profils à trajectoires déclinantes, associés à une augmentation graduelle des risques d’ECVM (ii) une association entre l’anémie et le risque d’ECVM qui persistait lorsque l’on utilisait les mesures répétées des biomarqueurs et qui était plus prononcée chez les femmes que chez les hommes, (iii) une tendance à l’augmentation du risque instantané d’ECVM en cas de carence martiale sans anémie concomitante. L’enquête auprès des néphrologues révélait une certaine hétérogénéité dans la prise en charge de la carence martiale. Ce travail de thèse souligne l’importance de prendre en compte la dynamique d’évolution des biomarqueurs et d’apprécier la valeur d’hémoglobine, de CS et de ferritine selon le contexte clinique et les caractéristiques des sujets avec MRC.