Optimisation des thérapies intra-artérielles guidées par l’imagerie des cancers du foie : impact des nouvelles techniques d’imagerie dans le ciblage tumoral

Les thérapies intra-artérielles (TIA), notamment la chimioembolisation (CE) et la radioembolisation (RE) trans-artérielles, jouent un rôle central dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire (CHC) [1–9]. Ces thérapies reposent sur le principe de la sélectivité, visant à maximiser la délivrance de l'agent thérapeutique dans la tumeur tout en préservant au maximum le tissu hépatique non tumoral [10–14]. Cette approche présente un intérêt particulièrement marqué chez les patients atteints d'une hépatopathie sous-jacente et d'une fonction hépatique limitée [15]. Outre le calibre du microcathéter utilisé, la complexité anatomique et l'expérience de l'opérateur, la sélectivité dépend fortement de la modalité de guidage utilisée en angiographie bi ou tridimensionnelle, ainsi que de l'utilisation de logiciels de détection automatique des vaisseaux [10–12, 15–18].L'impact des modalités de guidage sur l'efficacité des TIA a été confirmé par plusieurs études [17, 19–23]. Associé aux logiciels de détection automatique des vaisseaux, la tomodensitométrie à faisceau conique (Cone Beam Comptued Tomography, CBCT) permet d'obtenir une meilleure réponse tumorale, comparé à l'angiographie numérisée soustraite (DSA), grâce à un guidage tridimensionnel précis et à une optimisation du cathétérisme hypersélectif [12, 13, 17, 23]. Le CBCT, actuellement largement recommandé tant dans la CE que dans la RE, permet de visualiser les tumeurs cibles et d'identifier leurs artères nourricières en vue d'un cathétérisme sélectif précis. Dans le cadre de la CE, le CBCT permet également d'évaluer la rétention des agents thérapeutiques dans les tumeurs à la fin de l'intervention [12, 24].Dans la RE, le CBCT présente une haute prédictibilité des résultats de la scintigraphie au 99mTc lorsqu'il est combiné avec la tomodensitométrie (SPECT-CT), en particulier lorsque les deux modalités sont utilisées ensemble [25–29].La marge de sécurité péri-tumorale est un aspect encore peu exploré dans le contexte des TIA. Cette notion, inspirée des traitements curatifs du CHC tels que la résection chirurgicale et la thermoablation percutanée, a été abordée de manière qualitative dans le contexte de la CE, mais mériterait une évaluation quantitative plus approfondie, notamment dans le contexte de la RE [13, 17, 23]. La couverture tridimensionnelle des marges de sécurité des nodules traités par CE au Lipiodol pour le CHC a été identifiée comme un facteur prédictif indépendant de la réponse tumorale et de la survie globale des patients [30, 31].Malgré les avancées techniques récentes, les TIA, en particulier la CE, manquent de standardisation et présentent des pratiques variées et hétérogènes. Ceci a été bien démontré par deux récents registres, l'un français et l'autre international, ayant révélé une variabilité significative dans les pratiques liées à la CE pour le CHC, tant en ce qui concerne le choix des agents thérapeutiques et de leurs concentrations que le choix des agents embolisants, ainsi que le degré de sélectivité du cathétérisme et les méthodes de guidage [16, 32].Afin de remédier à ces variations, les récentes recommandations internationales visent à homogénéiser et standardiser les critères clinico-biologiques pour la sélection des patients, les paramètres pharmaceutiques et techniques per-interventionnels, ainsi que les modalités de suivi post-thérapeutique [9–11, 33–35]. Néanmoins, le choix de la position du microcathéter et le degré de sélectivité lors des TIA restent sujets à l'appréciation de l'opérateur, en fonction de son expérience, du moyen de guidage utilisé et de la complexité du cathétérisme.