Boas práticas de documentação clínica veterinária e dever de informação na prevenção de litígios e na segurança assistencial: roteiro prático para prontuário, consentimento informado e registro de recusas

A documentação clínica constitui elemento estruturante da medicina veterinária contemporânea, exercendo funções assistenciais, éticas, administrativas e jurídicas. O aumento da complexidade diagnóstica, aliado à transformação da relação humano-animal e à crescente exposição do médicoveterinário a conflitos jurídicos, evidencia a necessidade de padronização documental e de formalização do dever de informação na prática clínica. Esta nota técnica tem como objetivo sistematizar as boas práticas de documentação clínica veterinária, com ênfase no consentimento informado, na rastreabilidade assistencial e na proteção ética e jurídica do profissional. A fundamentação apoia-se na Resolução CFMV nº 1.321/2020, atualizada pela Resolução CFMV nº 1.653/2025, no Código de Ética do Médico-Veterinário, na Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018), na literatura jurídica e na evidência clínica sobre segurança do paciente. As principais recomendações abordam: registro contemporâneo aos fatos, padronização institucional, consentimento individualizado, formalização de recusas, guarda documental segura e tratamento adequado de dados pessoais. Conclui-se que a documentação clínica adequada, integrada à conduta técnica diligente, fortalece a segurança assistencial e reduz a vulnerabilidade profissional em cenários de litígio. Ao final, recomenda-se a adoção de checklist mínimo de prontuário, termo de consentimento específico por procedimento e registro formal de recusas terapêuticas ou diagnósticas.