HIPERNATREMIA ASSOCIADA A DIURESE OSMÓTICA POR GERAÇÃO EXCESSIVA DE UREIA EM PACIENTE CRÍTICO

Apresentação de caso: Masculino, 34 anos, portador de aplasia medular, em unidade de terapia intensiva (UTI) devido a sepse de foco cutâneo e pulmonar. Evolui durante internação com insuficiência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal, com choque séptico refratário. Exames iniciais: Cr 0,97 mg/dL, Ur 137 mg/dL, sódio (Na) 141 mEq/L e glicemia de 154 mg/dL. Dois dias após, apresentava Na 153mEq/L e no quarto dia de UTI o Na chegou a 161 a despeito da infusão de água livre via sonda. Nessa ocasião: Cr 1,0 mg/dL, ureia 168 mg/dL e osmolaridade (Osm) plasmática 336 mOsm/L, hipertenso, sem edemas. Urina de 24h: volume 4750 ml, Osm urinária de 577 mOsm/L, Na 93 mEq/L, K 34mE/L ureia 1943 mg/dL (Total: 92,3g) e glicose 0 mg/dL. Análises: clearence de água livre (CH2O) de -3418mL e CH2O livre de eletrólitos de +1002mL. Discussão: A hipernatremia (hiperNa) ocorre em até 26% dos pacientes críticos e é um fator de risco independente de mortalidade. Quando associada a poliúria e Osm urinária > 300 mOs/L remete à presença de diurese osmótica. Não houve uso de manitol e a glicosúria foi desprezível. Neste caso, a Osm urinária > plasmática e o CH2O negativo equivocadamente transmitem a ideia de retenção de água e resposta renal apropriada frente a hiperNa. Contudo, a alteração da natremia é influenciada pelo CH2O livre de eletrólitos , e quando positivo, traduz perda de água. Esta ocorre por efeito osmótico do excesso de ureia na urina (responsável por 323mOs/L dos 577mOs/L da Osm urinária). A desproporção U/Cr no plasma sugere geração excessiva de ureia, em geral presente no contexto de dieta hiperproteica, uso de corticoides, sangramento do TGI e hipercatabolismo. A fisiopatologia envolve em especial a perda de água livre e não o ganho de sódio. As possíveis complicações da hipernatremia são: hipercatabolismo e hiperglicemia, perpetuando a hiperosmolaridade do plasma; produção de citocinas inflamatórias; lesão renal aguda e AVC. Considerações finais: A hiperNa é uma complicação comum e evitável, a diurese osmótica por excesso de ureia é um fator causal que precisa ser lembrado, principalmente em pacientes críticos. A presença de ureia em amostra de urina > 1500 mg/dL e de CH2O livre de eletrólitos positivo sugerem que a geração excessiva de ureia é o fator causal da diurese osmótica e da hiperNa.