Marqueurs diagnostiques et facteurs prédictifs de l'hémorragie du post-partum

L'hémorragie du post-partum (HPP) reste la principale complication de l'accouchement en termes de morbidité et mortalité maternelle. L'enjeu de la prise en charge repose sur une identification précoce de l'HPP et la mise en oeuvre précoce de mesures thérapeutiques. De façon historique, l'HPP est définie comme une perte de sang après un accouchement supérieure ou égale à 500 ml mais ce seuil fait l'objet de débats. L'hétérogénéité de la définition de l'HPP dans la littérature explique en partie la variabilité de son incidence estimée de l'ordre de 10% des accouchements dans les pays à haut niveau de revenus. Aucune méthode de mesure des pertes sanguines en post-partum n'est consensuelle et les conséquences de l'utilisation d'une méthode de mesure des pertes sanguines plutôt qu'une autre sur le diagnostic de l'HPP restent mal évaluées. De plus, près de la moitié des femmes qui présenteront une HPP n'a pas de facteurs de risque préalablement identifiés et aucun modèle prédictif fiable de l'HPP n'est actuellement disponible. Le premier volet de cette thèse a montré à partir des données des essais randomisés français TRACOR, CYTOCINON et TRAAP, que les pertes sanguines mesurées après accouchement par voie vaginale par le volume sanguin recueilli dans un sac collecteur et les pertes sanguines calculées à partir de prélèvements sanguins péri-partum étaient significativement mais modérément corrélées. Les pertes sanguines mesurées étaient significativement plus faibles que les pertes sanguines calculées avec une différence qui tendait à augmenter plus la perte sanguine était importante. Le second volet de cette thèse a permis d'évaluer, au travers d'analyses des données de l'essai TRAAP, que le Shock Index (SI, fréquence cardiaque/pression artérielle systolique) mesuré à 15 et 30 minutes de l'accouchement par voie vaginale ne permettait pas de prédire de façon satisfaisante la survenue d'une HPP. Prendre en compte la valeur maximale du SI mesuré dans le post-partum conduisait à surestimer les performances du SI pour prédire une HPP. Ces résultats illustrent les conséquences des méthodes de mesure utilisées sur l'estimation des pertes sanguines et soulignent l'importance de tenir compte de la méthode de mesure des pertes sanguines dans l'interprétation des résultats de la littérature. Par ailleurs, ces résultats incitent à ne pas utiliser le SI comme seul outil prédictif de la survenue d'une HPP après accouchement par voie vaginale. Il semble nécessaire de poursuivre l'évaluation rigoureuse de facteurs prédictifs potentiels d'une HPP pour améliorer l'identification et la prise en charge des femmes qui présenteront une HPP.