SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde

Após a fase aguda da pandemia da covid-19, que originou uma crise sanitária mundial, matando aproximadamente 700 mil pessoas no Brasil, parece importante refletir sobre a necessidade de se aumentar os recursos destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Criado na Constituição federal de 1988, o SUS sofreu desde seu nascedouro com esvaziamento do orçamento da seguridade social e o subfinanciamento das ações e serviços públicos de saúde. A partir de 2016, após a queda da presidente Dilma Rousseff, essa situação se agravou, provocando, entre outros, um processo de desfinanciamento do SUS, no contexto do aumento da pobreza e da desigualdade. Neste cenário, a ‘eficiência' aparece como panaceia administrativa, a qual, em nosso caso, acaba servindo para reforçar a ideia de que os problemas do SUS resultam da falsa dicotomia entre financiamento e gestão – quando é plausível admitir, que boa parte de seus problemas de gestão, tenham decorrido em razão de um quadro de restrição orçamentária. Paralelamente, cabe ressaltar o fato “(...) de que a produção dos serviços seja caracterizada por aquilo que, na produção industrial, seria designado como ‘superdimensionamento'; inevitavelmente, todos os serviços têm que ser dotados de uma maior ou menor ‘disponibilidade' preventivamente estabelecida, mas efetivamente não utilizada – caso contrário, a ‘função acauteladora' da prestação de serviços estaria ameaçada. Essa capacidade ociosa pode ser observada na quantidade e duração da oferta do serviço, na qualificação da força de trabalho e na instalação técnica dos seus locais de trabalho com instrumentos e aparelhos mecânicos. (...) Essa reserva de disponibilidade para a prestação de serviços não pode ser reduzida, exatamente porque de outra forma seria questionada a confiabilidade na prevenção dos riscos”. De modo que, caso se queira tornar o SUS de fato eficiente, além de fortalecer o Estado e ampliar o gasto público, será fundamental melhorar a qualidade de suas ações clínicas e epidemiológicas, possibilitando reduzir os gastos das famílias e dos empregadores com bens e serviços privados de saúde. Em particular, a política de saúde pode ser melhorada por meio de diversos mecanismos: atendendo as expectativas que giram em torno das novas tecnologias de comunicação e informação, para melhorar a administração das filas, especialmente à medida que poderiam reduzir desigualdades de acesso; produzindo economias de escala e de escopo nas regiões de saúde; exercitando o poder de compra do Estado no território nacional; ampliando a cobertura vacinal para prevenir as doenças; fomentando inovações científicas e tecnológicas, que favoreçam a inovação de processos produtivos e organizacionais, através da diminuição dos custos; e transformando o atual modelo assistencial (que estimula a superprodução e o hiperconsumo, respondendo às condições crônicas na lógica da atenção às condições agudas) e priorizando a atenção primária em saúde. Entretanto, advogar a favor de tais recomendações, não deveria ser usado como pretexto para justificar cortes indiscriminados de custos e gastos. Do ponto de vista econômico, visando melhorar a organização, a produção e a distribuição dos bens e serviços públicos de saúde, as medidas de eficiência podem mensurar quanto poderia ter sido produzido com os recursos existentes e a quantidade de recursos que deveria ter sido consumida para atingir determinado resultado (valores ótimos), tendo como parâmetro os valores concretos observados de recursos consumidos e de resultados obtidos. Essa proposição pode contribuir para a avaliação e a formulação das políticas de saúde, porém, a eficiência deve ser cotejada com a eficácia e a efetividade: a rigor, a eficiência é condição necessária, mas não suficiente, para alcançar a eficácia e a efetividade das ações e serviços públicos de saúde; em outras palavras, não basta ser eficiente, se os indicadores e os desfechos não são atingidos, tampouco se as necessidades de saúde e de assistência médica da população não são atendidas. Desse modo, seria prudente evitar a adoção de um certo ‘modismo gerencial', que apregoa que não adianta gastar mais, porque o SUS gasta mal, até porque a busca da eficiência em direção à eficácia e efetividade pode, na realidade, significar e exigir o aumento dos gastos. Apesar desse quiproquó, qualquer avaliação de eficiência no Brasil, resguardada pelas noções de eficácia e efetividade, ou mesmo submetida ao exame de abordagens alternativas, não deveria cancelar a pedra fundamental da arquitetura do SUS, que repousa no pressuposto constitucional de que a saúde é um direito social de todos e um dever do Estado. Essa reflexão parece oportuna, quando se constata que o nível de gastos per capita é historicamente baixo, existindo amplo espaço para novos investimentos no SUS: afinal de contas, aumentos dos gastos per capita em saúde no Brasil parecem proporcionar resultados bem mais auspiciosos do que os observados em muitos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). E, por isso mesmo, não deveríamos, em termos teóricos, descartar a priori a seguinte ideia: pode ser preciso gastar mais para se gastar bem. O debate sobre a eficiência é de relevância pública e pode auxiliar a formulação, execução e avaliação das políticas de saúde. A eficiência em algumas instâncias no SUS é prejudicada pelo desfinanciamento, de modo que eventuais ineficiências devem ser avaliadas, aferidas e superadas. Foi com esse espírito teórico e prático que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/OMS) resolveram elaborar este livro, intitulado “SUS: avaliação da eficiência do gasto público em saúde”, esperando dialogar com a opinião pública acerca da importância decisiva do aumento de recursos para melhorar a gestão do SUS nessa conjuntura pós-pandemia. No primeiro capítulo, Renato Tasca e Rodrigo Benevides, em “Desafios para tornar eficiente um sistema universal e subfinanciado”, avaliam criticamente a ideia de que mais gestão, e não mais dinheiro, seria a solução para o SUS. Para os autores, identificar e quantificar as supostas ineficiências na gestão do SUS é fundamental, contudo, a simples subtração de recursos não vai automaticamente incrementar a eficiência. Pelo contrário, eles sugerem que, para melhorar a eficácia e a efetividade dos serviços de saúde, programas amplos, de médio e longo prazos são necessários, qualificando e apoiando os gestores públicos do SUS. Valorizando o rigor conceitual no campo da economia da saúde, no segundo capítulo, “Entendendo os conceitos de eficiência”, Alexandre Marinho apresenta uma visão acerca da avaliação da eficiência na saúde e detalha os conceitos de eficiência e de outros conceitos correlatos, que têm um significado preciso nas ciências econômicas. Aplicados corretamente, os conceitos de eficiência poderiam contribuir para aprimorar a análise das condições de assistência médica da população. A seguir, Maria Angelica dos Santos, no terceiro e no quarto capítulos, “Eficiência e ineficiência nos sistemas de saúde: a perspectiva internacional do debate” e “Explorando novos paradigmas para agregar valor ao SUS”, sintetiza a contribuição que estudos sobre a eficiência podem oferecer para a formulação de políticas públicas voltadas para o SUS. Conclui que, uma vez que sistemas de saúde são complexos, é preciso aplicar recomendações que projetem efeitos de políticas específicas sobre contextos definidos. Defende, igualmente, a necessidade de transformar recomendações sobre a eficiência em medidas práticas no âmbito local. Isso poderia se constituir em motivação adicional para explorar paradigmas ou práticas complementares aos da eficiência, tais como o uso de evidências na elaboração de propostas para a saúde, o incremento de valor à saúde e o próprio combate ao desperdício. Luiz Vianna Sobrinho, no quinto capítulo, “Eficiência e valor em saúde: um ensaio crítico”, discute as diretrizes e as recomendações da Medicina Baseada em Valor (MBV) e da Medicina Baseada em Evidência (MBE), questionando se é possível um processo de ajuste melhorar a eficiência, dadas as restrições fiscais e os incentivos para a participação de agentes econômicos, que se movem em busca do lucro. Para o autor, ademais, a reflexão sobre o valor na saúde, devido aos seus princípios de caráter ético-político, deveria indicar a escolha que se fará tendo como ponto de partida o critério econômico. Em outras palavras, qual ‘modelo de eficiência' será requerido para manter o valor não apenas como meta econômico-financeira, mas como princípio de solidariedade, que caracteriza o ethos do SUS. Na verdade, essa noção é próxima ao conceito de efetividade, conforme ficou explícito no capítulo 2, que se refere à implementação e ao aprimoramento dos objetivos do SUS: se de um lado, transcende a modelagem econômica, de outro, está ancorada nos valores subjacentes à sua missão constitucional. Avançando em direção à avaliação empírica da eficiência do SUS, no sexto capítulo, “Operacionalização da avaliação de eficiência econômica: as propriedades das medidas e os principais métodos de cálculo”, Alexandre Marinho apresenta os principais métodos para a avaliação de eficiência econômica em saúde, bem como suas características, enfatizando as principais restrições e oportunidades. Introduz, ainda, estratégias de operacionalização da avaliação com aconselhamentos de ordem prática, sem perder as necessárias conexões entre as experiências nacional e internacional no contexto da literatura especializada. No capítulo seguinte, “Eficiência das macrorregiões de saúde no Sistema Único de Saúde: uma abordagem comparativa – 2008/2017”, Alexandre Marinho, Maria Angelica dos Santos, Simone Cardoso e Rodrigo Benevides aplicam os conceitos de eficiência discutidos no livro, a partir dos dados das macrorregiões de saúde do SUS, disponíveis nas bases de dados públicas entre 2008 e 2017, encontrando resultados absolutamente originais. O método utilizado para o cálculo de eficiência em cada ano foi a Análise Envoltória de Dados e para a trajetória dinâmica da eficiência, foi utilizado o Índice de Malmquist – ambos corrigidos pelo procedimento estatístico conhecido como bootstrap. Para explicar os determinantes exógenos de eficiência, foram usados modelos econométricos de regressão (ver apêndices). No último capítulo, intitulado “Desafios para melhorar a qualidade do gasto do SUS”, Rodrigo Benevides e Francisco Funcia têm como objetivo discutir o financiamento do SUS, acentuando as mudanças promovidas na composição do gasto público, apesar de não ter havido alterações na estrutura tributária nacional e nas receitas disponíveis das esferas de governo. São apresentadas informações sobre as despesas de estados e municípios nas grandes regiões e macrorregiões de saúde do país. Segundo os autores, o aumento de gastos não tem encontrado correspondência no aumento da capacidade do financiamento federal – o que poderia melhorar o desempenho do sistema de saúde –, obrigando forçosamente estados e, principalmente, municípios, a aumentarem sua participação relativa no financiamento tripartite. Para ler e consultar este livro, além da mídia especializada, convidamos todas e todos os usuários, trabalhadores, gestores e dirigentes do SUS, bem como estudantes, professores e especialistas das ciências sociais, da saúde coletiva e da economia da saúde. No plano teórico e empírico, em direção a um sistema público de saúde mais racional, eficiente e democrático, sua principal contribuição reside, de um lado, em procurar desfazer a ilusão de que simplesmente a diminuição de recursos vai aumentar a eficiência do SUS e, de outro, em ampliar a percepção de que não basta ser eficiente (fazer de modo econômico), é preciso também ser eficaz e efetivo (fazer de modo resolutivo o que é necessário e ético), para garantir uma saúde pública de qualidade para as famílias brasileiras, afirmando o direito social à saúde da Constituição de 1988.