Менеджмент хронической постпроцедурной боли в стоматологии

Проведен поиск в базах данных Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library. Хирургические вмешательства в стоматологии (пульпэктомия или удаление зуба) могут вызывать формирование не только острой постпроцедурной, но и хронической нейропатической (в частности, фантомной) зубной боли. Устойчивая боль после успешного эндодонтического лечения возникает в 3–7 % случаев. Нейропатическая боль — одно из самых тяжелых хронических состояний. Клинический паттерн данной боли характеризуется многообразием ощущений пациента, сложностями при проведении диагностики и дифференциальной диагностики. Механизм формирования хронической боли обусловлен тем, что периферическая сенситизация приводит к высвобождению воспалительных медиаторов в ответ на травму и повреждение ткани. В результате сенситизируются или активируются ноцирецепторы и индуцируется нейрональная эктопическая активность с поврежденного нерва. Патологические периферические раздражители до поступления в кору головного мозга модулируются в центральной нервной системе. Повторная стимуляция приводит к увеличению активности нейронов второго порядка в спинном мозге и чрезмерной активации NMDA-рецепторов, что вызывает центральную сенсибилизацию и усиленную реакцию на раздражители. Доказано, что хронизации боли способствуют повторные вмешательства, особенности личности (катастрофизация, генетическая предрасположенность) и осложненный анамнез стоматологических вмешательств. Для предупреждения перехода острой процедурной боли в хроническую важно провести соответствующую подготовку пациента. Среди средств, которые минимизируют риск пролонгирования боли, — кеторолак трометамол, рацемическая смесь S- и R-энантиомерных форм. S-энантиомер — быстродействующее и потентное обезболивающее средство. Пациенту группы риска его целесообразно начать применять за несколько часов до оперативного вмешательства, а в дальнейшем — по требованию не более 4 раз в сутки в течение не более 5 суток. В случае развития фантомной зубной боли лечение предусматривает использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин) в малых дозах на ночь, противосудорожных препаратов (габапентин и т.д.), поведенческих подходов (когнитивно-поведенческая терапия, зеркальная терапия), дозированной физической нагрузки.