About tracheostomy for tracheal scar cicatricial stenosis

Background. Despite notable progress in tracheal surgery, the treatment of patients with tracheal scar stenosis continues to be considered highly specialized care and is limited to a fairly narrow range of medical institutions and a small number of relevant specialists. Not only thoracic surgeons, but also ENT specialists, endoscopists, general surgeons, and intensive care physicians provide emergency care. In this case, there are currently 3 possible surgical options - tracheal resection with intertracheal or tracheo-laryngeal anastomosis, multistage operations with a long- term formation of the airway lumen on a T-tube, and a wide range of intraluminal tracheoscopy interventions. Special mention should be made of emergency care for patients with scar stenosis of the trachea and decompensated respiration, with the threat of asphyxia. In these cases, the main goal is to restore safe breathing. Endoscopic recanalization of the trachea and/or larynx is considered the optimal solution.However, this invasive intervention requires technical support and, most importantly, the availability of an experienced specialist. There are major problems with this in our country. Therefore, in the routine practice, emergency care is usually limited to tracheostomy, which may then significantly limit the possibility of definitive radical treatment of the patient or increase the risk associated with these interventions. The situation becomes even more problematic considering that these patients are often treated in non-specialized medical facilities with little experience in tracheal surgery. Tracheostomy itself in tracheal scar stenosis can be a technically challenging operation. Mini-invasive variants of percutaneous dilatational tracheostomy have not found their place tracheal scar stenosis and require separate study and discussion. In this regard, the development of specific recommendations and the improvement of technical approaches to various modifications of tracheostomy seem to be relevant.Material and methods. In total, about 1500 patients with tracheal scar stenosis were treated at the Petrovsky National Research Centre of Surgery, and then at the Sechenov University and FNMRC of Phthisiopulmonology and Infectious Diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation from 1963 to 2022. The present study included 1253 patients who underwent surgical treatment between 2004 and 2024. In most cases, the initial etiopathogenetic factor was tracheal injury during resuscitative measures with ineffective independent breathing (86.7% of patients). In this case, scar stenosis occurred more often post-tracheostomy (44.7% of patients), less often – post-intubation (42%). As a result of previous surgical interventions, open or closed tracheal trauma, the stenosis occurred much less frequently. Idiopathic stenosis was diagnosed in 76 patients (6%) At the first visit, 61.6% of patients had a tracheostomy. It could be performed as a first aid in case of critical airway narrowing, or it retained from the intensive care stage, when scar stenosis was diagnosed after the patient regained independent breathing and was disconnected from the ventilator in the intensive care unit. Results. Most patients had previously undergone tracheostomy for various indications. Moreover, this operation could be performed several times (maximum 4). According to the presented documents, re-tracheostomy was performed more often in case of tracheal restenosis. At the same time, another decannulation seems to be unjustified and testifies to insufficient training of doctors in this issue. Based on the retrospective analysis of the etiopathogenesis of the disease, technical peculiarities of tracheostomy, recommendations concerning the choice of tracheostomy option and peculiarities of re-tracheostomy in scar stenosis are proposed. Conclusions. Tracheostomy should remain in the surgical armamentarium for patients with tracheal scar stenosis. At the same time, it can be a complex and sometimes risky operation requiring certain experience of the operating surgeon. It should be performed when the patient's breathing cannot be restored by endoscopic intraluminal methods for various reasons. Refusal of tracheostomy or intraluminal dilation because of the risk of possible complications and attempting to transport a patient with stridor to a specialized department cannot be considered an adequate tactic. Percutaneous dilatational tracheostomy is a modern, promising and minimally invasive technique. However, it is rarely used in scar stenosis. It can be performed when the stenosis is localized in the distal part of the trachea, in the thoracic section, when it is possible to bougie the narrowed segment via neck access. Tracheostomy is also used in the management of complications after reconstructive tracheal surgery. Актуальность. Несмотря на заметный прогресс в трахеальной хирургии, лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) продолжает считаться высокоспециализированной помощью и ограничиваться достаточно узким кругом медицинских учреждений и небольшим числом соответствующих специалистов. В настоящее время существует 3 возможных варианта хирургических вмешательств – резекция трахеи с межтрахеальным или трахеогортанным анастомозом, этапные операции с формированием просвета дыха- тельного пути в течение длительного времени на Т-трубке, а также есть большой спектр внутрипросветных трахеоскопических вмешательств. Отдельно следует сказать об экстренной помощи больным РСТ с деком- пенсированным дыханием, с угрозой асфиксии. В этих случаях основной задачей является восстановление безопасного дыхания. Оптимальным решением считается эндоскопическая реканализация трахеи и/или гортани. Однако это инвазивное вмешательство требует технического обеспечения и, что самое главное, наличие опытного специалиста. С этим в нашей стране существуют серьезные проблемы. Поэтому в сети практического здравоохранения экстренная помощь, как правило, ограничивается трахеостомией (ТС), что в дальнейшем может существенно ограничить возможности окончательного радикального излечения пациента или повысить риск данных вмешательств. Ситуация приобретает еще бόльшую проблему с учетом того факта, что часто этими пациентами занимаются в неспециализированных медицинских учреждениях, не имеющих большого опыта в трахеальной хирургии. Сама ТС при РСТ может оказаться технически сложной операцией. Миниинвазивные варианты пункционно-дилатационной ТС при РСТ не нашли своего места, и это требует отдельного изучения и обсуждения. В связи с этим выработка определенных рекомендаций, усовершенствование технических приемов различных вариантов ТС представляется актуальным. Материал и методы. Всего в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, а затем в Сеченовском Университете и ФНИЦ Фтизиопульмонологии и ИБ Минздрава РФ с 1963 по 2022 г. были пролечены около 1500 пациентов с РСТ. В настоящее исследование вошли больные, которых оперировали с 2004 по 2024 г. – 1253 человека. В большинстве случаев пусковым этиопатогенетическим фактором было повреждение трахеи во время реанимационных мероприятий при неэффективном самостоятельном дыхании (у 86,7% пациентов). При этом РСТ чаще носил посттрахеостомический генез – у 44,7% больных, реже – постинтубационный (у 42%). В результате предшествующих оперативных вмешательств, открытой или закрытой травмы трахеи РСТ возникал значительно реже. Идиопатический стеноз диагностировали у 76 (6%) пациентов. При первом обращении у 61,6% больных имелась трахеостома. Ее могли выполнять в качестве первой помощи при критическом сужении дыхательного пути, либо она сохранялась еще с реанимационного этапа, когда РСТ диагностировали в отделении интенсивной терапии после восстановления у пациента на самостоятельном дыхании и его отключения от аппарата искусственной вентиляции легких. Результаты. Большинству больных по различным показаниям ранее выполняли ТС, причем эту операцию могли проводить несколько раз (максимально 4). Согласно представленным документам, ретрахеостомию чаще выполняли при рестенозе трахеи. При этом очередная деканюляция представляется неоправданной и свидетельствует о недостаточной подготовленности врачей. На основании ретроспективного анализа эти- опатогенеза заболевания, технических особенностей ТС предложены рекомендации, касающиеся выбора варианта ТС, особенностей ретрахеостомии при РСТ. Заключение. Трахеостома должна оставаться в арсенале хирурга, оказывающего помощь пациентам с РСТ. При этом она может оказаться сложной и порой рискованной операцией, требующей определенного опыта оперирующего хирурга. Ее следует выполнять, когда по различным причинам нет возможности восстановить дыхание пациента эндоскопическими внутрипросветными методами. Отказ от ТС или внутрипросветной дилатации из-за риска возможных осложнений и попытка транспортировать пациента со стридором в специализированное отделение не может считаться адекватной тактикой. Чрескожная пункционно-дила- тационная ТС является современной, перспективной и миниинвазивной технологией, однако при РСТ она применяется редко. Ее можно осуществить при локализации стеноза в дистальной части трахеи, в грудном отделе, когда появляется возможность бужирования суженного сегмента через созданный на шее доступ. Трахеостома востребована и при купировании осложнений после реконструктивных операций на трахее.