Processus d’implémentation d’une réforme du mode de financement des établissements de santé : l'expérimentation de paiement à la qualité

Cette thèse fait état de l’impact d’une réforme de financement des établissements de santé appelé paiement à la qualité, ou paiement à la performance (P4P). Ce nouveau mode de financement consiste à inciter les fournisseurs de soins à améliorer la qualité des soins en distribuant des bonus financiers en fonction de leurs résultats à un certain nombre d’indicateurs de qualité. Ce paiement s’est largement diffusé ces dix dernières années dans les systèmes de santé des pays développés sans que la preuve de son impact n’ait pu être démontrée. Ce travail de thèse avait ainsi pour objectif d’analyser les effets du P4P dans le cadre de l’expérimentation française conduite au sein d’établissements de médecine, chirurgie et obstétrique. En s’intéressant aux usages, nous avons pu décrire les processus d’implémentation au sein des établissements de santé expérimentateurs. Les résultats obtenus montraient que, malgré des réactions positives, ce nouveau mode de paiement n’avait pu amorcer de changements profonds dans les pratiques d’amélioration de la qualité en interne. Nous avons toutefois pu observer que les établissements répondaient au signal envoyé par cette incitation en se conformant à ce modèle, afin d’assurer leur légitimité vis-à-vis des tutelles. Nous avons alors pu mettre en avant des phénomènes de découplage des modes d’organisation de l’hôpital mis en place de manière implicite par les directions d’établissement. Au travers de cette expérimentation, nous avons alors réfléchi aux perspectives du paiement à la qualité ainsi qu’à la place qu’il peut avoir aux côtés de nouveaux modes de paiement des établissements de santé et avons pu décrire leurs modalités d’évaluation.