Epidémiologie et prise en charge des céphalées primaires en Afrique : enjeux et perspectives

La céphalée se définit comme une douleur ressentie à l’extrémité céphalique. Elle est dite primaire lorsqu’il n’existe pas une cause bien identifiée pouvant l’expliquer. Les céphalées primaires comprennent la migraine, la céphalée de tension, les céphalées trigémino-autonomiques et les autres céphalées primaires. La migraine et la céphalée de tension sont les types les plus fréquemment rencontrés tant dans les études hospitalières qu’en population générale. En effet les études récentes relèvent des fortes prévalences annuelles des céphalées en Afrique sub-Saharienne (SSA). Au Benin, la prévalence des céphalées s’élève à 73% (migraine 21% ; céphalée de tension 43%), au Cameroun à 77% (migraine 18%, céphalée de tension 44%), et en Ethiopie à 45% (migraine 18%, céphalée de tension 21%) (1-3). Ces données sont largement supérieures à celles qui figurent dans le dernier rapport du Global Burden of Disease (GBD) 2025 qui relève des prévalences de la migraine (12,8% à 12,9%) et de la céphalée de tension (22,8% à 22,7%) stables sur les trente dernières années en SSA (4). Il découle des données épidémiologiques récentes en SSA non prises en compte dans le dernier rapport du GBD qu’une transition épidémiologique incluant les céphalées est en cours sur le continent, à l’instar de celle observée avec accidents vasculaires cérébraux. La prévalence des céphalées primaires en SSA dépasse désormais celle des pays occidentaux où les céphalées et la migraine étaient jadis plus fréquentes. Cette forte prévalence, au lieu de contribuer à banaliser encore plus les céphalées primaires dans l’imaginaire populaire, devrait plutôt interpeller les autorités sanitaires et le personnel soignant sur la nécessité de mieux gérer cette « épidémie de céphalées » qui se développe. Même si les céphalées primaires ne causent pas directement des décès, elles représentent la deuxième cause de handicap chez l’adulte, avec une perte de productivité importante (4). Par ailleurs, pour plus d’opérationnalité, l’approche méthodologique actuelle devrait être revisitée en individualisant dans la population générale les patients chez qui les céphalées ont un impact significatif. Sans cette nouvelle approche, le risque est de coller aux céphalées primaires l’étiquette d’une maladie dont presque tout le monde en souffre et qui n’a que très peu d’impact chez la grande majorité des patients. L’enjeu ici serait donc de définir des seuils diagnostiques pertinents à l’instar de ceux utilisés en biologie (glycémie, HbA1c, sérologies ELISA...). Ces seuils pourraient être fixés à partir de la fréquence des crises (par exemple deux jours de crise par semaine), ou de l’impact des céphalées sur la qualité de vie et les activités de la vie quotidienne. Les déficits diagnostiques et thérapeutiques des céphalées dans le monde et en Afrique en particulier restent très importants (4). Bien que de plus en plus d’études cliniques et épidémiologiques soient réalisées sur le continent, il est nécessaire de passer à l’étape suivante et de mener un plaidoyer afin d’introduire les céphalées primaires dans les politiques nationales de santé publique. Cette approche doit être structurée, avec la création au niveau local et régional de sociétés savantes et d’associations de patients dédiées aux céphalées. Ces sociétés devraient servir d’interlocuteurs aux autorités sanitaires. Dans ce sens, la création de l’African Headache Network (AHEAD) sous l’égide de l’International Headache Society (IHS) est une opportunité à louer et à encourager. Ses missions sont: i) Contribuer à éduquer les professionnels de santé et le grand public sur les céphalées, notamment sur les causes, le diagnostic et la prise en charge des céphalées. Ii) Organiser des rencontres (conférences, séminaires, cours) sur les céphalées. Iii) Encourager et mener la recherche afin d’améliorer les connaissances sur les céphalées. Iv) Mener un plaidoyer dans le but de faciliter l’accès aux médicaments destinés au traitement des céphalées. La réussite d’une telle initiative nécessite l’adhésion d’une masse critique de neurologues, de chercheurs, ainsi que d’autres personnels de santé intéressés par l’étude et la prise en charge des céphalées. La croissance rapide en qualité et en quantité des ressources humaines en Afrique est un point positif pour le succès d’une telle initiative. Pour renforcer cette dynamique, Il serait souhaitable de créer des pôles sous-régionaux de sous-spécialisation dans la prise en charge des céphalées primaires. Sur le plan clinique plusieurs défis se posent. L’itinéraire des patients céphalalgiques est très souvent chaotique marqué par le recours en priorité aux tradipraticiens en milieu rural, et paradoxalement en milieu urbain chez l’ophtalmologue (5). Pour le cas du Cameroun tout du moins, une idée reçue selon laquelle « lorsqu’on a un mal de tête récurrent, cela proviendrait des yeux » est largement véhiculée et il n’est pas rare de constater que des médecins généralistes ou même des spécialistes non neurologues référent en priorité les patients souffrant de céphalées récurrentes chez un ophtalmologue sans raison évidente, malgré un phénotype de céphalée primaire clair. Cette situation pose la problématique des formations initiale et continue du personnel soignant médical et paramédical sur les céphalées. Il est donc nécessaire de consacrer un quota horaire suffisant pour l’enseignement des céphalées dans les établissements de formation. Nous devons aussi faire des ophtalmologues nos alliés dans la prise en charge des céphalées, en les formant spécifiquement et en encourageant une collaboration plus étroite sur la question. Il est également capital de d’éduquer les populations sur les céphalées en mettant à profit la floraison de multiples canaux de communication à l’ère du numérique (médias classiques, réseaux sociaux, campagnes ou journées dédiées aux céphalées). L’expression des céphalées primaires et de la migraine en particulier est fortement influencée par la génétique mais aussi les facteurs environnementaux notamment le climat, le stress psychosocial et l’alimentation. L’identification de variantes phénotypiques de la migraine, ou de nouveaux phénotypes de céphalées primaires spécifiques à l’Afrique sub-saharienne (6, 7) pourrait constituer un axe de recherche pertinent pouvant contribuer à une prise en charge plus spécifique de nos patients. La prise en charge médicamenteuse des céphalées primaires se heurte à plusieurs obstacles dont certains sont spécifiques à l’Afrique. En effet, l’usage des triptans dans la crise de migraine reste marginal en Afrique du fait notamment du coût élevé de ce traitement, car bien que le sumatriptan et très récemment l’eletriptan figurent dans la liste des médicaments essentiels de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (8), ceux-ci ne sont retrouvés que dans de rares pharmacies des grades villes de nos pays. Chez les patients céphalalgiques chroniques, un traitement de transition peut contribuer à réduire rapidement et significativement l’intensité et la fréquence des crises. Le bloc du nerf grand occipital peut être réalisé au cabinet, par infiltration d’un mélange de lidocaine et de corticoïde Retard mais cela requiert une formation préalable. Les traitements de fond de la migraine disponibles sont relativement moins efficaces comparés aux médicaments anti-crises épileptiques. Il est surprenant de constater que l’amitriptyline ne fasse pas partie de la liste des médicaments essentiels pour prévenir les crises de migraine (8). Bien que le propanolol et l’amitriptyline soient disponibles dans les pharmacies en Afrique, on assiste fréquemment à des pénuries parfois prolongées qui impactent négativement la prise en charge des patients. Il y a quelques années déjà, nous avons pû obtenir en collaboration avec des firmes pharmaceutiques indiennes la mise sur le marché à des coûts raisonnables du topiramate, qui est le traitement prophylactique de la migraine le plus efficace malgré ses effets indésirables fréquents. Les anticorps monoclonaux anti-CGRP (erenumab, galcanezumab, fremanezumab, eptinezumab) développés récemment dans la prophylaxie de la migraine, représentent une alternative valable au topiramate, avec un profil d’effets indésirables plus favorable. Néanmoins, l’absence d’autorisation de mise sur le marché dans les pays d’Afrique sub-Saharienne, leur coût élevé et l’absence de recul dans leur utilisation appellent à la prudence (9). Il est par ailleurs essentiel pour les praticiens prenant en charge les patients céphalalgiques d’introduire dans leur pratique l’usage d’un agenda de céphalées qui permet d’avoir au fil des rendez-vous un aperçu objectif sur l’évolution de la maladie et de la prise médicamenteuse. Une telle approche permet de diagnostiquer précocement l’abus médicamenteux notamment au paracétamol et aux opioïdes dans notre contexte, et qui représente un facteur de chronicisation des céphalées. Des modèles d’agenda existent et peuvent juste être adaptés à notre contexte socio-culturel. Les céphalées primaires posent en Afrique des défis majeurs. Une transition épidémiologie qui requiert une riposte précoce et efficace des autorités sanitaires de nos pays, un déficit en ressources humaines bien formées à la prise en charge des céphalées, le faible niveau d’éducation de la population générale sur la question et les difficultés de disponibilité et d’accessibilité des traitements. Ces défis ne peuvent être relevés que dans un cadre collaboratif et bien planifié tant à l’échelle locale que régionale.