Histerectomia puerperal como desfecho de gestação gemelar com feto morto

Introdução: A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como uma perda de 500 mL de sangue ou mais no período de 24 horas após o parto vaginal ou maior que 1.000 ml após parto cesariano. É a principal causa de mortalidade materna em países de baixa renda. A atonia uterina é a causa mais comum de HPP, entretanto há diversas outras causas, como o traumatismo do trato genital, a ruptura uterina, a retenção do tecido placentário ou os distúrbios de coagulação materna. O objetivo é identificar fatores de risco para histerectomia puerperal em um caso clínico. Relato de caso: Tercigesta de 26 anos, com gestação de 34 semanas e 1 dia, dá entrada em serviço de urgência obstétrica em hospital público do interior do Piauí relatando episódios de sangramento transvaginal e perda de líquido amniótico. Ao exame obstétrico, foi identificado colo dilatado em 7 cm e apagado. Batimentos cardíacos fetais (BCF) foram verificados, à ausculta, em apenas um dos fetos. A gestante foi submetida a cesárea de urgência, com desfecho de um feto natimorto e outro com a vitalidade preservada. Após cerca de 1 hora da realização do parto cirúrgico, a paciente evoluiu com HPP. Inicialmente, foram administrados ocitocina e misoprostol, objetivando interromper o sangramento. Entretanto, as medidas farmacológicas foram ineficazes e rapidamente a paciente progrediu para choque hipovolêmico grau III. Diante dessa instabilidade hemodinâmica persistente e com hipótese diagnóstica de atonia uterina, a paciente foi submetida a uma histerectomia subtotal com anexectomia bilateral, sob anestesia geral. Após a cirurgia, necessitou de cuidados em centro de terapia intensiva, onde evoluiu com coagulação intravascular disseminada e necessitou de reabordagem cirúrgica após a estabilização parcial do quadro. Conclusão: O relato de caso proposto apresenta uma HPP decorrente de atonia uterina, associada à sobredistenção uterina em razão de gestação gemelar com feto morto de tempo indeterminado. A grande multiparidade e a gestação múltipla estão associadas ao risco aumentado de HPP, sendo fatores presentes no caso abordado. As condutas nos casos de HPP são a reposição volêmica, a manutenção da oxigenação adequada e a resolução do sangramento, com do uso de fármacos uterotônicos e da massagem compressiva bimanual uterina. Essas medidas iniciais foram implementadas, porém sem resultados satisfatórios. Por outro lado, o balão de tamponamento intrauterino e as técnicas de suturas uterinas compressivas, como a de B-Lynch, podem ser utilizados para conter o sangramento. Em decorrência da rápida evolução para choque hipovolêmico e instabilidade clínica, optou-se por procedimento cirúrgico definitivo, no qual foi inviável a manutenção dos ovários, visto que a histerectomia total ou subtotal é a última opção, reservada aos casos com gravidade acentuada, mas não deve ser postergada caso as medidas conservadoras falhem.