MOMENTO DO FECHAMENTO DAS FÍSTULAS ENTEROCUTÂNEAS: UMA REVISÃO NARRATIVA

As fístulas enterocutâneas (FECs) são comunicações patológicas entre o trato gastrointestinal e a pele. Cerca de 75% a 85% das fístulas digestivas são pós-operatórias. O surgimento de FECs implica em importante morbiletalidade, necessidade de procedimentos invasivos, internação prolongada e elevados custos hospitalares. O momento adequado para o fechamento cirúrgico das FECs envolve discussões e controversas em relação aos requisitos pré-operatórios, técnica cirúrgica e individualização da conduta. O presente artigo foi elaborado como revisão narrativa. Quanto à escolha da base de dados, os autores utilizaram o Pubmed, Uptodate e Google acadêmico. Dois autores, de modo independente, utilizaram os descritores “fechamento de fístulas”, “momento adequado”, “defeito complexo da parede abdominal” e “reconstrução de parede abdominal”. O manejo das FECs exige condutas voltadas à restauração de fluidos e eletrólitos, o controle da sepse, a otimização do estado nutricional, o controle do efluente com proteção da pele, suporte psicológico, a definição da anatomia da fístula e a decisão de quando abordá-la cirurgicamente caso seja pertinente. O fechamento espontâneo das FECs pode ser alcançado em 37% a 50% dos pacientes. Entretanto, caso não ocorra dentre de 4 a 6 semanas, é provável que o tratamento cirúrgico definitivo será necessário. Os requisitos pré-operatórios para o fechamento cirúrgico das FECs exigem que o paciente esteja em bom estado geral, com focos sépticos tratados, possua condição clínica e nutricional favoráveis, boa mobilidade e com interesse em realizar um procedimento mais invasivo. As abordagens para fechamento cirúrgico antes de 2 semanas ou após 12 semanas estão relacionadas com uma menor taxa de recorrência e morbidade da FEC em relação a operar nesse intervalo. Embora a técnica cirúrgica seja individualizada, recomenda-se a realização de anastomose primária após a ressecção do segmento com a fístula. No cenário de FECs, é comum o comprometimento da ferida operatória, surgimento de defeitos complexos e a necessidade de reconstrução da parede abdominal com emprego de liberações miofasciais e telas. O tratamento simultâneo da parede abdominal ao fechamento cirúrgico da fístula digestiva está relacionado à maior morbidade, eventos relacionados ao sítio operado e recidiva herniária. Assim, se possível, sugere-se que o tratamento dos pacientes com fístulas digestivas ocorra em dois momentos, um para a correção da FEC e outro para a reconstrução da parede abdominal. O manejo dos pacientes com FECs é complexo e envolve abordagens multidisciplinares voltadas à prevenção, diagnóstico e tratamento de complicações hidroeletrolíticas, infecciosas e nutricionais. Finalmente, apresenta importantes desafios em relação ao fechamento cirúrgico definitivo da fístula e técnicas operatórias necessárias à reconstrução da parede abdominal.