Du rationalisme à l'empirisme, des noix aux anticorps monoclonaux

« L’expérience sans théorie est aveugle, mais la théorie sans expérience est purement intellectuelle. » Emmanuel Kant L’histoire de la pharmacie est très ancienne puisqu’au néolithique (8 500 ans av. J.-C.) l’Homme a probablement utilisé du pavot pour soigner. Comment ces hommes préhistoriques en sont-ils arrivés à cette utilisation ? Le hasard ? Le raisonnement ? L’expérience ? Comment en sommesnous arrivés à l’utilisation d’anticorps monoclonaux dans la maladie d’Alzheimer ? L’épistémologie médicale décrit une tension entre empirisme et rationalisme, autrement dit entre ceux qui observent et se nourrissent de leurs expériences sensorielles et ceux qui cherchent à comprendre et qui raisonnent. Même le paradigme de l’evidence based medicine (EBM) des années 1990 n’a pas apaisé cette tension, bien au contraire1… En 2025, l’empirisme peut apparaître comme un stigmate préscientifique, évoquant l’Antiquité et la pharmacopée traditionnelle composée essentiellement de plantes. Le rationalisme peut au contraire être synonyme de science, de physiopathologie et de progrès de la connaissance. L’histoire complexifie cette tension épistémologique. Par exemple, au XVIIe siècle, Paracelse, célèbre médecin qui était aussi philosophe, alchimiste et théologien, cherchait des explications « aux désordres du grand tout ». Ce rationaliste utilisait l’iatrochimie et raisonnait par analogie avec la théorie des signatures2. Si l’analogie vous est inconnue, l’exemple de la noix va vous aider à comprendre. La noix est utile pour le cerveau puisque le cerveau ressemble à la noix… Ce rationalisme commettait des erreurs… J’entends les plus adeptes du rationalisme d’entre vous me dire, oui, mais depuis Paracelse, de l’eau a coulé sous les ponts… La chimie moderne a permis l’extraction d’alcaloïde et la fabrication de la morphine (1806) ; l’usage probablement empirique préhistorique devient rationnel. Et, en 1921, l’insuline a été probablement le premier médicament développé rationnellement à partir de la compréhension de la physiopathologie. Les empiristes vont répondre, oui, mais la découverte de la pénicilline, en 1928, est un archétype de la sérendipité (hasard), Fleming recherchait l’agent causal de la grippe espagnole et c’est l’observation qui est à la base de la découverte de la pénicilline : empirisme… Et les anticorps monoclonaux alors ? Ils répondaient à l’hypothèse de la cascade amyloïde. Cette hypothèse lie la maladie d’Alzheimer à une surproduction et un défaut d’élimination d’amyloïde β conduisant à la formation de plaques séniles extracellulaires. Ces plaques via des processus neurotoxiques entraînent une hyperphosphorylation de la protéine Tau avec une dégénérescence et à la fin une mort neuronale. Ces anticorps monoclonaux nourrissaient tous les espoirs, ils étaient assez éloignés de l’analogie de la noix et du cerveau, le rationalisme de la physiopathologie triomphait. Mais voilà, la contre-révolution de l’EBM des années 1990, une sorte d’empirisme drapé dans de beaux habits statistiques, a mis fin à ce triomphe. Les essais comparatifs contre placebo sont sans appel : absence de pertinence clinique. La balance bénéfice/risque est négative avec une absence d’effet par rapport au placebo et des risques hémorragiques3… Nul doute que l’EBM et sa part d’empirisme vont relancer la question de la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer… Les rationalistes vont s’en emparer ! Et les noix alors ? Cette hypothèse par analogie a survécu et évolué. Les rationalistes en font un possible antioxydant avec une possible action sur la cascade. En 2023, des chercheurs ont publié les résultats d’un essai contrôlé randomisé, Walnuts And Healthy Aging. La supplémentation en noix pendant deux ans n’a eu aucun effet sur les fonctions cognitives chez les personnes âgées en bonne santé… Ils ont réalisé des analyses post hoc qui, elles, suggéraient que les noix pourraient retarder le déclin cognitif chez les sous-groupes à haut risque4. Mais au fait, les analyses post hoc, ces analyses a posteriori, c’est du rationalisme ou de l’empirisme ?