Što sve možemo spoznati iz hematološkog nalaza kompletne krvne slike

Kompletna krvna slika (KKS) je zasigurno najčešća pretraga koju liječnici zadaju bez obzira na razinu zdravstvene zaštite u kojoj rade. Razlog tome je brzi uvid u ukupno zdravlje pacijenta a vrijednosti parametara KKS mogu upućivati na infekciju, upalni proces, nekrozu tkiva, trovanje, anemije, kolagenoze, leukemije, mijeloproliferativne i limfoproliferativne bolesti, maligne tumore, potisnutu koštanu srž (zbog zračenja, citotoksičnih, imunosupresivnih ili antitiroidnih lijekova), ali i poremećaje u zgrušavanju krvi (1). Liječnici ju koriste kao (a) dio liječničkog pregleda za provjeru općeg zdravlja i traženje stanja, poput anemije ili leukemije, (b) pomoć pri dijagnosticiranju zdravstvenog stanja (može pomoći u otkrivanju uzroka simptoma kao što su slabost, umor, groznica ili uzroka oteklina, modrica ili krvarenja), (c) u praćenju stanja koja utječu na broj krvnih stanica, (d) za praćenje liječenja lijekovima ili zračenja koji utječu na broj krvnih stanica (1, 2). KKS obično ne daje sve odgovore o dijagnozi. Vrijednosti hematoloških parametara izvan očekivanog raspona mogu, ali i ne moraju, zahtijevati praćenje ili dodatne pretrage. Na primjer, vrijednosti parametara KKS neznatno izvan referentnog intervala (definiranog prema dobi i spolu) možda neće zahtijevati praćenje ili dodatne pretrage za pacijenta koji je zdrav i nema simptome bolesti za razliku od pacijenta koji se liječi od akutne ili kronične bolesti te mogu upućivati na potrebu za promjenom terapijskog postupka (2). Krv je tekuće tkivo koje čini suspenzija stanica u plazmi. Stanice koje su suspendirane u plazmi su: eritrociti (E), leukociti (L) i trombociti (Trc). Danas, u svim laboratorijima, određivanje KKS isključivo se radi na hematološkim analizatorima. Dva su osnovna načela mjerenja koja se primjenjuju u hematološkim analizatorima: (1) promjena otpora (impedanca) i (2) rasap svjetlosti (optička metoda) na principu protočne citometrije. Preporučeni uzorak za hematološke pretrage je uzorak pune krvi s antikoagulansom EDTA (Etilendiamintetraoctena kiselina i to K2 ili K3 EDTA odnosno epruveta s ljubičastim čepom) dok se u nekim specifičnim situacijama može koristiti drugi antikoagulans (natrij citrat, heparin u npr. dokazivanju pseudotrombocitopenije) (1).  Svi hematološki analizatori direktno mjere sljedeće parametre: broj E (na poseban zahtjev uključuje i broj retikulocita – Rtc), broj L (uključuje i subpopulacije leukocita izražene kao apsolutni broj), broj Trc, zatim volumen E i Trc kao i koncentraciju hemoglobina (Hg). Dodatno, na hematološkom nalazu nalaze se i parametri kao što su eritrocitni indeksi (prosječni volumen eritrocita: MCV - engl. mean corpuscular volume; prosječna masa hemoglobina u eritrocitu: MCH - engl. mean corpuscular hemoglobin; prosječna koncentracija hemoglobina u jedinici volumena krvi: MCHC- engl. mean corpuscular hemoglobin concentration), omjeri (volumni udio eritrocita u krvi – hematokrit: Htc), širina raspodjele (eritrocita – RDW- engl. red cell distribution width ili trombocita – PDW – engl. platelet distribution width). Broj ili postotak nezrelih stanica (apsolutni broj nezrelih eritrocita: NRBC- engl. nucleated red blood cell; apsolutni broj nezrelih granulocita: IG - engl. immature granulocites) također se direktno mjere i uvelike mogu pomoći i usmjeriti liječnika pri donošenju kliničkih odluka i daljnjeg postupka s pacijentom. Osnovne značajke hematoloških parametara Parametri povezani s eritrocitima   Parametri povezani s eritrocitima su broj E, Hg, Htc, eritrocitni indeksi (MCV, MCH, MCHC), RDW te NRBC. Rezultati ovih parametara su povezani jer svaki mjeri značajku eritrocita. Niže vrijednosti broja E, Hg i Htc znak su anemije. Anemija ima mnogo uzroka. Oni uključuju niske razine određenih vitamina ili željeza, gubitak krvi ili neko drugo zdravstveno stanje. Eritrocitni indeksi i RDW mogu nas usmjeriti na uzrok anemije koji će se potvrditi dodatnim pretragama i osigurati ispravno liječenje. Uz nalaz sniženog Hg i Htc te E, vrijednosti MCV kao indeks veličine E će nas usmjeriti na prisutnost mikro-, normo- ili makrocitne anemije. Dodatno, vrijednosti indeksa boje MCH i MCHC upućuje nas na hipo-, normo- ili hiperkromnu anemiju dok će nas RDW uputiti na homogenost eritrocitne populacije s obzirom na oblik/veličinu (homo- ili heterogena populacija E). Sve navedeno povezano je s morfološkim osobinama eritrocita. Za fiziološki pristup dijagnostici anemije koristan je broj Rtc i retikulocitni indeks (RI). Broj Rtc je pokazatelj eritropoetskog kompenzatornog odgovora koštane srži na anemiju, a RI za razliku od apsolutnog broja Rtc pokazuje učinkovitost koštane srži da odgovori na anemiju. Tako RI < 2 % upućuje na neodgovarajući odgovor koštane srži (poremećaj u stvaranju ili sazrijevanju E) dok RI >2,5 % ukazuje da koštana srž odgovara na stupanj anemije kod prekomjernog razaranja ili gubitaka eritrocita (1, 2). Nezreli eritrociti predstavljaju broj eritroblasta u jedinici volumena krvi. U krvi se mogu naći kod pojačane eritropoeze (zbog krvarenja, hemolitične anemije, bolesti koštane srži) i naziva se eritroblastoza. Također se može naći i kod hemolitičke bolesti novorođenčeta. Povišeni broj E naziva se eritrocitoza. Visok broj E ili visoke razine Hg ili Htc mogu ukazivati ​​na zdravstveno stanje poput raka krvi ili bolesti srca. Parametri povezani s leukocitima   Broj leukocita (L) obuhvaća sve stanice s jezgrom u krvi. Glavna funkcija L je sudjelovanje u obrani organizma od štetnih tvari. Leukociti se prema funkciji dijele na dvije skupine: fagociti i stanice imunosnog sustava. Fagociti su granulociti i monociti (neutrofilni granulociti- NEU, eozinofilni granulociti – EO, bazofilni granulociti – BA i monociti – MO). Stanice imunosnog sustava su limfociti B – LY-B, limfociti T – LY-T i prirodne stanice ubojice tzv. NK-stanice (1, 2).  Nizak broj L naziva se leukopenija, a povišen broj L leukocitoza. Analiza pojedinih subpopulacija L izraženih brojem i postotkom te njihov međusobni odnos naziva se diferencijalna krvna slika (DKS). Hematološki analizatori pouzdano u kratkom vremenu mogu odrediti apsolutni broj i postotak (u odnosu na ukupni broj L) sljedeće subpopulacije L: NEU, LY, MO, EO, BA. Također, pouzdano mogu odrediti broj nezrelih granulocita (IG). Moderni hematološki analizatori mogu odrediti i dodatne parametre koji obuhvaćaju atipične i reaktivne LY, međutim u rutinskoj analizi ovi parametri ipak se moraju potvrditi mikroskopskim pregledom razmaza periferne krvi i/ili citološkom obradom te nisu dio rutinskog hematološkog nalaza (1-3). Parametri povezani s trombocitima   Trombociti (Trc) su stanični fragmenti bez jezgre, diskoidnog oblika, a nastaju u koštanoj srži odakle dospijevaju u perifernu krv gdje cirkuliraju 7-10 dana. U cirkulaciji se nalazi oko 2/3 svih Trc, dok je 1/3 normalno pohranjena u slezeni i u ravnoteži je s brojem cirkulirajućih Trc. Trombociti sudjeluju u održavanju normalne hemostaze održavajući krv u tekućem stanju, ali i u konstrikciji i popravku oštećene krvne žile. Također sudjeluju u patofiziološkim procesima kao što su tromboza, krvarenje, rast tumorskih stanica, upala i nastanak aterosklerotskog plaka (1). Volumen i broj trombocita su mjere koje su direktno izmjerene brojačem. Ostali trombocitni pokazatelji dobivaju se matematičkim postupcima. U različitim odnosima izmjerenih vrijednosti mogu se dobiti različiti pokazatelji i indeksi koji bi trebali dati jasniju sliku značajnih odstupanja od normalne populacije trombocita. Ova odstupanja vezana su za promjene i poremećaje njihova broja i volumena. Na taj bi način trebala biti pomoć u diferencijalnoj dijagnostici trombocitopenija i trombocitoza (4). Najčešći trombocitni pokazatelji su: MPV (srednji volumen trombocita), PDW (širina krivulje raspodjele trombocita po volumenu) koji su dio rutinskog hematološkog nalaza KKS. Kvantitativni poremećaji uključuju trombocitopeniju kao sniženi broj cirkulirajućih trombocita i trombocitoza ili trombocitemija kao povećani broj cirkulirajućih trombocita.). U oba slučaja postoji sklonost krvarenju (1, 4). Poznata je varijabilnost veličine trombocita u usporedbi s brojem trombocita i normalno postoji inverzni odnos broja i veličine: povećani volumen prati sniženi broj trombocita. Odstupanja vrijednosti MPV od normalnog raspona nalaze se u različitim bolesnim stanjima.  Tako se npr. MPV kao trombocitni pokazatelj može upotrijebiti za procjenu uzroka trombocitopenija. Veliki, makrotrombociti (koje prati povišena vrijednost MPV-a) prisutni su kada je produkcija trombocita abnormalna (u nekim kongenitalnim sindromima) ili npr. u autoimunoj trombocitopeničnoj purpuri gdje je produkcija povećana zbog povećane potrošnje. Mali trombociti (MPV je snižen) karakteristični su za trombocitopenije uzrokovane greškom u koštanoj srži. Kod trombocitoza u mijeloproliferativnim bolestima povišen je MPV, kao i PDW, za razliku od reaktivnih trombocitoza gdje su MPV i PDW normalni (1, 4). PDW je trombocitni indeks raspodjele trombocita po volumenu odnosno širina te krivulje. Različiti hematološki analizatori na različite načine definiraju tu širinu. No, bez obzira na definiciju, svi predstavljaju mjeru varijacije volumena izbrojene populacije trombocita (1, 4). Prilikom tumačenja hematološkog nalaza KKS moramo biti svjesni i ograničenja odnosno bioloških i analitičkih utjecaja na vrijednosti parametara KKS. U Tablici 1 prikazani su najčešći biološki i analitički utjecaji na parametre KKS (1-4).