Segmental mandibulectomy in patients with oral squamous cell carcinoma: Oncological outcomes and selection criteria for fibula free flap reconstruction

Purpose: Patients with advanced stage oral cavity squamous cell carcinoma (OSCC) have a poor prognosis despite aggressive multimodal therapy. Segmental mandibulectomy is required in some of these patients to achieve an oncologically complete resection. Patients undergoing segmental mandibulectomy, particularly of the anterior arch and the body of the mandible, will have significant functional and aesthetic morbidity, and therefore, reconstruction of the resected segment of the mandible becomes an integral part of the surgical plan. Patients must be thoroughly assessed preoperatively to decide which type of reconstruction is optimal and feasible in each case. The aim of this study is to describe the clinicopathological characteristics and oncological outcomes of patients with OSCC who underwent segmental mandibulectomy at our institution, and to define our selection criteria for fibula free flap (FFF) reconstruction. Methods: After receiving approval from our Institutional Review Board, a retrospective analysis was performed on 2082 consecutive patients who had a biopsy-proven invasive squamous cell carcinoma of the oral cavity treated with primary surgery between 1985 and 2015 at our institution. For this study, we selected the patients that required segmental mandibulectomy to form our final cohort of 311 patients. To analyze our selection criteria for FFF reconstruction, patients were grouped according to the type of reconstruction: patients with FFF reconstruction (n139, 44.7) vs patients without FFF reconstruction (n172, 55.3). The outcomes of interest were overall survival (OS), disease-specific survival (DSS) and local, regional, and distant recurrencefree probability (LRFP, RRFP, DRFP). To compare variables between groups we used Pearsons chi-squared test. Survival curves were calculated according to the KaplanMeier method and differences in survival were compared using the log-rank test. Unadjusted hazard ratios (HR) were calculated using the Cox proportional hazard model. Results: The mean age was 64 years (range, 28-100), and 61.4 were men. Nearly 90 of patients had stage IIIIV tumors. The most common primary tumor site was lower alveolus (52.1). Bone invasion was present in 69.8 of patients and 6.1 had positive bone margins these patients had poor prognosis and management was challenging. For the whole cohort (n 311), median follow-up time was 32 months (range, 11-87). Five-year OS and DSS were 45.2 and 63.9, respectively. Five-year LRFP, RRFP, and DRFP were 71.3, 83.5, and 83.3, respectively. Patients with FFF reconstruction were younger (p0.001) and had less comorbidities (p0.031). Patients with FFF also had a lower percentage of tumors in the buccal mucosa or retromolar trigone compared to patients without FFF (14.4 vs 34.9, p0.001). There were no differences in terms of sex (p0.187) or tobacco and alcohol use (p0.773 and p0.931). No differences in clinical or pathological staging between groups were observed (p0.729 and p0.543, respectively). When evaluating adjuvant treatment, the group without FFF reconstruction had a higher percentage of patients, with comorbid conditions, who could not receive adjuvant treatment compared to the group of patients with FFF reconstruction (39.5 vs 26.6, p0.050). Patients with FFF had a 5-year OS of 59.0, compared to 34.8 in patients without FFF (HR: 0.473 95 CI: 0.358-0.623, p0.001). This clearly shows the selection bias for patients who had FFF reconstruction. The 5-year DSS in the group of patients with FFF was 69.6, compared to 58.0 in the group without FFF (HR: 0.634 95 CI: 0.409-0.984, p0.042). No significant differences were seen when LRFP was analyzed between groups the 5-year LRFP in the group of patients with FFF was 74.2, and 68.6 in the group without FFF (HR: 0.742 95 CI: 0.462-1.189, p0.215). Conclusion: Segmental mandibulectomy with FFF reconstruction remains the treatment of choice in properly selected patients with OSCC. In our cohort of 2082 OSCC patients, 15 needed a segmental mandibulectomy and almost half of them had FFF reconstruction. In general, younger patients with less comorbidities and with anterior arch or body of the mandible involvement are the best candidates for FFF reconstruction. This underscores the need for a thorough preoperative assessment and stringent selection criteria. Patients with positive bone margins have a poor prognosis and management is challenging. New techniques that better assess bone margins intraoperatively need to be studied. Цель исследования: Пациенты с распространенным плоскоклеточным раком полости рта (ПРПР) имеют неблагоприятный прогноз заболевания, несмотря на применение агрессивной мультимодальной терапии. Некоторым больным для достижения онкологически полной резекции требуется сегментарная мандибулэктомия. Пациенты, подвергающиеся сегментарной мандибулэктомии, особенно удалению передней дуги и тела нижней челюсти, имеют значительные функциональные и эстетические проблемы таким образом, реконструкция резецированного сегмента нижней челюсти становится неотъемлемой частью плана операции. До операции необходимо провести тщательное обследование, чтобы установить, какой тип реконструкции является оптимальным и выполнимым в конкретном случае. Целью данного исследования является описание клинико-патологических характеристик и онкологических исходов пациентов с ПРПР, перенесших сегментарную мандибулэктомию в нашем учреждении, а также определение собственных критериев отбора больных для реконструкции свободным малоберцовым лоскутом (СМЛ). Методы. После получения разрешения от Совета Института был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 2082 больных морфологически подтвержденным инвазивным ПРПР, получавших первичное хирургическое лечение в период между 1985 и 2015 г.г. в нашем учреждении. В данное исследование были включены пациенты, которым проводилась сегментарная мандибулэктомия (всего 311 пациентов). Чтобы протестировать собственные критерии отбора для реконструкции свободным малоберцовым лоскутом, мы сгруппировали пациентов согласно типу реконструкции: пациенты с реконструкцией СМЛ (n139, 44,7) и пациенты без реконструкции СМЛ (n172, 55,3). К интересующим нас конечным точкам относились общая выживаемость (ОВ), опухоль-специфическая выживаемость (СВ) и вероятность отсутствия локального, регионарного или отдаленного рецидива (ВОЛР, ВОРР, ВООР). Для сравнения переменных между группами мы использовали хи-квадрат критерий Пирсона. Кривые выживаемости рассчитывали по методу КапланаМейера, а различия в выживаемости сравнивали с использованием логарифмического критерия. Нескорректированные отношения рисков (ОР) были рассчитаны с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Результаты: Средний возраст больных составил 64 года (от 28 до 100 лет), при этом 61,4 больных были мужского пола. Почти у 90 пациентов были диагностированы опухоли IIIIV стадий. Наиболее распространенной локализацией первичной опухоли была нижняя альвеола (52,1). Инвазия в кость наблюдалась у 69,8 пациентов, и у 6,1 края резекции кости были положительны эти пациенты имели неблагоприятный прогноз, и лечение их было проблематичным. Для всей когорты (n311) среднее время наблюдения составило 32 месяца (диапазон 1187). Пятилетние ОВ и СВ составили 45,2 и 63,9 соответственно. Пятилетние ВОЛР, ВОРР и ВООР составили 71,3, 83,5 и 83,3 соответственно. Пациенты с реконструкцией СМЛ были моложе (р0,001) и имели меньше сопутствующих заболеваний (р0,031). Среди пациентов с СМЛ также был более низкий процент опухолей слизистой оболочки щеки или ретромолярного треугольника по сравнению с пациентами без СМЛ (14,4 против 34,9 p0,001). Не было выявлено различий по полу (р0,187) или употреблению табака и алкоголя (р0,773 и р0,931). Различий в клинической или патологической стадии между группами не наблюдалось (р0,729 и р0,543 соответственно). При оценке адъювантного лечения в группе без реконструкции СМЛ был более высокий процент пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым было противопоказано адъювантное лечение, по сравнению с группой пациентов с реконструкцией СМЛ (39,5 против 26,6 р0,050). Пациенты с СМЛ имели 5-летнюю ОВ 59,0 по сравнению с 34,8 у пациентов без СМЛ (ОР0,473. 95 ДИ 0,3580,623 р0,001). Этот факт явно демонстрирует ошибки отбора среди пациентов, которым проводилась реконструкция СМЛ. 5-летняя СВ в группе пациентов с СМЛ составила 69,6 по сравнению с 58,0 в группе без СМЛ (ОР0,634, 95 ДИ 0,4090,984 p0,042). Не было найдено существенных различий при анализе ВОЛР между группами 5-летняя ВОЛР в группе пациентов с СМЛ составила 74,2, а в группе без СМЛ -68,6 (ОР0,742, 95 ДИ 0,4621,189 p0,215). Вывод: сегментарная мандибулэктомия с реконструкцией СМЛ остается методом выбора в правильно отобранной когорте больных ПРПР. В нашей группе из 2082 пациентов с ПРПР 15 нуждались в сегментарной мандибулэктомии, и почти у половины из них была выполнена реконструкция СМЛ. В целом, более молодые пациенты с меньшим числом сопутствующих заболеваний и с вовлечением в процесс переднего свода или тела нижней челюсти являются лучшими кандидатами для реконструкции СМЛ. Это подчеркивает необходимость тщательной предоперационной оценки и наличия строгих критериев отбора. Пациенты с положительным краем резекции кости имеют неблагоприятный прогноз, и лечение таких больных является сложной задачей. Необходимо разрабатывать новые методы интраоперационной оценки края резекции кости.