EXERCER ET LA DIALECTIQUE

Dans ce numéro, vous allez découvrir deux articles sur le score calcique alias CAC (coronary artery calcium) : l’avis du conseil scientifique (CS) du CNGE (mai 2022), qui recommande de ne pas utiliser le score calcique en routine compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré1, et l’article didactique de Guineberteau et al. qui conclut à des « données encourageantes » et à un CAC qui « pourrait devenir un outil supplémentaire pour guider l’intervention médicamenteuse et non médicamenteuse chez les patients considérés comme à risque cardiovasculaire intermédiaire »2. Malgré cette opposition apparente, les deux équipes partagent certaines analyses. Par exemple, un CAC = 0 est associé à un risque d’événement cardiovasculaire à dix ans très faible1,2. La différence principale réside dans l’apport du CAC par rapport aux équations de risque cardiovasculaire (RCV) comme SCORE2. Le CS du CNGE juge les bénéfices mineurs et pointe du doigt les risques avec « les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance »1. Guineberteau et al. se veulent rassurants quant aux radiations ionisantes (équivalent d’une mammographie) et réclament des « essais randomisés pour évaluer son impact sur les prescriptions des médecins et surtout sur la morbimortalité cardiovasculaire des patients »2. Cette controverse existe aussi outre-Atlantique. L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent l’utilisation du CAC chez les adultes asymptomatiques de plus de 40 ans présentant un RCV intermédiaire à dix ans, mais pas chez les patients présentant un RCV faible ou élevé, car il est peu probable qu’il modifie la prise en charge thérapeutique chez ces patients. L’US Preventive Services Task Force ne recommande pas l’utilisation de ce score, à cause du risque de surmédicalisation et du manque d’essais cliniques randomisés. L’expression du doute en consultation est parfois difficile pour les usagers de la santé, les patients et les soignants. Les conflits décisionnels peuvent apparaître comme un obstacle à la décision médicale partagée. La publication de ces deux articles nous rappelle l’importance du doute en science et la force de la controverse, véritable pivot d’intelligibilité, qui nous pousse à sortir du confort de l’ombrelle des certitudes. Les lecteurs pressés (dont je fais régulièrement partie) et peu habitués à lire le doute, peuvent préférer la simplicité avec un encadré coloré dont l’esthétisme est souvent proportionnel au processus de simplification. Plonger dans les données est aussi difficile qu’une introspection… Et pourtant… Le développement de l’expertise en médecine générale passe par cette plongée… Si le médecin généraliste reste en surface, il endosse l’identité professionnelle de bobologue-adresseur souvent jugé inutile par les usagers et les tutelles. L’expertise en médecine générale permet de limiter le conflit décisionnel inhérent aux controverses parfois médiatisées et de garantir un processus de décision partagée prenant en compte l’expression des doutes, des a priori des interlocuteurs. À propos de décision partagée, après la thèse du CS du CNGE, l’antithèse de Guineberteau et al., la revue exercer et ses lecteurs attendent la synthèse, dialectique oblige… Cette synthèse pourrait s’enrichir non seulement de la confrontation des points de vue des deux équipes, mais aussi de celle d’usagers de la santé, d’économiste de la santé, de sociologue, d’éthicien, à même de tracer les avantages et limites de la médecine 4 P : personnalisée, préventive, prédictive et participative.