Craniectomia descompresiva en cirugía de aneurismas. ¿Cuando y cómo realizarla?

Introducción: La Craniectomía Descompresiva es una técnica quirúrgica conocida desde hace más de un siglo, sin embargo, su utilidad ha sido debatida por diferentes neurocirujanos a lo largo de los años. Después del año 1998, la técnica pasó a ser utilizada de forma significativa para una amplia variedad de patologías en las que la hipertensión intracraneal tiene comportamiento refractario. La técnica de descompresión intracraneal aumenta la complacencia, disminuye la presión intracraneal y aumenta la presión de perfusión cerebral con preservación del tejido. Objetivo: Nuestro objetivo es establecer cuándo y cómo realizar la Craniectomía Descompresiva frente a una complicación de la Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática o cirugía de aneurismas no rotos. Metodología: Se realizó un universo transversal mediante la revisión de los prontuarios de pacientes sometidos a craniectomia descompresiva debido a la hemorragia subaracnoidea aneurismática o aneurismas no rotos. Los procedimientos se realizaron en el Servicio de Neurocirugía de la Santa Casa de Misericordia de Ribeirão Preto, SP. Resultados: Del año 2010 a 2014, se realizaron 144 craniectomías, siendo 37 por aneurismas (22 rotos); (3%), grado II: 14 casos (64%), grado III: 1 caso (4%), grado II: 7 casos (32%), grado II: 14 casos (64%), grado III: 1 caso (4%); (2%), Fisher 2: 3 casos (14%), Fisher 3: 5 casos (23%), Fisher 4: 8 casos (36%), 15 casos no rotos. La edad media de los pacientes fue de 48 años. 22 casos (60%) sobrevivieron (14 asintomáticos, 4 con déficit, 2 síntomas menores, 2 pérdida de seguimiento); 15 casos (40%) fallecieron. Se produjo 10 casos reoperados, siendo 1 caso el mismo día, 4 casos en el 2º día y 5 casos en el tercer día. De estos, 4 (40%) sobrevivieron y 6 (60%) fallecieron. Complicaciones de las reoperaciones: 1 hidrocefalia, 3 is-quios, 4 hematomas intraparenquimatosos, 2 hipertensiones refractarias. Hunt-Hess y Fisher altos fueron los de peor pronóstico. Las complicaciones que resultaron en craniectomia fueron hematomas, isquemia, edema o asociaciones, asimetría y desviación de la línea media mayor que 0,5 cm. Discusión: El objetivo de la Craniectomía descompresiva es reducir la presión intracraneal, independientemente del factor causal, cuando la PIC se eleva a valores alarmantes. En 1940, Erlich sugirió la realización de Craniectomía Descompresiva para todas las lesiones craneales con coma persistente por más de 24-48 horas. Rowbotham, en 1942, recomendó la técnica para todos los comas traumáticos en que el tratamiento clínico fue ineficaz por 12 horas. Los pacientes con HSA severa a menudo poseen un pronóstico malo, no obstante, sobre la base de los resultadosalentadores de la Craniectomía Descompresiva en el tratamiento de los TCE y AVCi, hay crecientes relatos de la efectividad de la craneiectomía descompresiva en el tratamiento de HSA. Conclusión: Craniectomía Descompresiva reduce la hipertensión intracraneal con disminución de la morbimortalidad. No indicamos craniectomías localizadas por el riesgo de isquemia en los bordes y empeoramiento clínico. La cirugía precoz evoluciona con mejores resultados, menor número de muertes y fortalece la relación médico-paciente. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es fundamental, sobre todo en los casos limítrofes, en los que la decisión sobre la realización de la craniectomía es un desafío en el primer momento.