Anticoagulant therapy and planned non-cardiac surgery: is bridging therapy always necessary?

Doustne leki przeciwkrzepliwe (VKA – vitamin K anticoagulants, DOAC – direct oral anticoagulants) są coraz częściej przyjmowane przez pacjentów z powodu chorób zakrzepowo-zatorowych, czy też w ramach profilaktyki niedokrwiennego udaru mózgu w wyniku zastawkowego i niezastawkowego migotania przedsionków. Tacy pacjenci wymagają szczególnego podejścia w okresie okołozabiegowym. Cel: Przedstawienie postępowania przed i po zabiegu chirurgicznym u pacjentów przewlekle przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe – prezentacja przykładów pacjentów. Omówienie kryteriów decyzyjnych dotyczących odstawiania i wznawiania leczenia przeciwkrzepliwego. Ocena zasadności wdrażania terapii pomostowej. Metody: Przegląd aktualnych zaleceń towarzystw naukowych, tj. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz dostępnej literatury naukowej dotyczącej postępowania okołooperacyjnego u pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (antagonistami witaminy K: acenokumarol, warfaryna; bezpośrednimi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). Przedstawiono trzy przypadki kliniczne obrazujące podejście w okresie okołozabiegowym w zależności od ryzyka krwawienia podczas zabiegu oraz zakrzepowo-zatorowego pacjenta. Wyniki: •DOAC - bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe - odstawianie przed zabiegami jest zależne od klirensu kreatyniny pacjentów, zwykle nie wymagają wdrażania terapii pomostowej, ze względu na krótki ich czas działania. •VKA – antagoniści witaminy K – w przypadku wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego (np. sztuczna zastawka serca) u pacjenta i wysokiego ryzyka krwawienia wynikającego z przeprowadzanego zabiegu wskazane jest zastosowanie terapii pomostowej z podaniem heparyny w dawkach terapeutycznych. •Ocena ryzyka krwawienia i zakrzepicy powinna opierać się na klasyfikacji zabiegów oraz zastosowania odpowiednich skal klinicznych (np. CHA2DS2-VA). •Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane zespołowo, z uwzględnieniem indywidualnego profilu pacjenta oraz jego preferencji. •Przy planowanym zabiegu chirurgicznym lub diagnostycznym, pacjenta leczonego lekami przeciwkrzepliwymi, postępowanie musi zoptymalizować ryzyko zakrzepicy i krwawienia z punktu widzenia bezpieczeństwa chorego. Wnioski: Terapia pomostowa nie jest konieczna we wszystkich sytuacjach klinicznych. Kluczem jest zrównoważenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwawienia związanego z planowanym zabiegiem. Pacjenci leczeni DOAC zazwyczaj nie wymagają terapii pomostowej, natomiast jest ona niezbędna u wybranych pacjentów leczonych VKA z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Postępowanie powinno być zgodne z aktualnymi, opartymi na dowodach naukowych wytycznymi i być zindywidualizowane.