Effets des modes de rémunération et d'organisation des soins sur l'activité des médecins généralistes en France

Sur le marché des soins primaires, la France connait des évolutions importantes tant en matière de besoin et de demande que d’offre. L’augmentation et la complexification de la demande conjuguées à la raréfaction de l’offre de soins en médecine générale libérale, particulièrement marquée dans certains territoires, se traduisent par des inégalités d’accès aux soins et services croissantes. Une réponse apportée par les pouvoirs publics et les professionnels de santé, qui s’autorégulent largement, consiste à favoriser et soutenir le développement de l’intégration et la coopération entre offreurs de soins primaires. Les effets attendus, théoriques et empiriques, sont en outre une attractivité plus grande de ce mode d’exercice pour les professionnels, une amélioration de la productivité et de la qualité des soins et services rendus.L’objectif de cette thèse est de mesurer l’effet de l’intégration et de la coopération pluriprofessionnelle, sur l’activité, la productivité et l’efficience productive des MG, à travers l’évaluation de deux dispositifs expérimentaux : un dispositif de coopération entre MG et infirmier spécialement formé à de nouvelles tâches (gratuit pour le médecin généraliste) et avec paiement additionnel à la coordination au niveau individuel, et le regroupement en maisons de santé pluriprofessionnelles avec paiement additionnel à la coordination au niveau de la structure (contrat de l’Accord Conventionnel Interprofessionnel relatifs aux structures de santé pluriprofessionnelles, ACI).Nous mobilisons des designs quasi-expérimentaux associant une méthode d’appariement afin de réduire le biais de sélection et des estimations en différence-de-différences (chapitres 1 et 3) ou des modèles de frontières stochastiques prenant en compte simultanément différentes composantes de l’activité du MG (chapitre 2). Nous mettons en évidence des effets positifs de l’intégration et de la coopération sur l’activité et la productivité des MG Ces effets sont plus marqués dans les territoires où la densité de l’offre de soins est faible, ce que nous interprétons comme une amélioration de l’accès aux soins. Les chapitres 1 et 2 nous montrent que les gains de productivité observés dans le cas d’outputs pris séparément, disparaissent lorsqu’ils sont pris en compte simultanément. Les chapitres 1 et 3 permettent de conclure à des effets plus importants de l’intégration et la coopération sur les variables d’activité du MG dans le cadre de la coopération MG-infirmier que dans le cadre d’un exercice pluriprofessionnel en MSP ACI.Les résultats de cette thèse couplés à ceux de la littérature, qui mettent en avant à la fois une amélioration de l’accès aux soins, de la qualité des soins et du suivi des patients et de l’efficience productive des MG, supportent la poursuite des politiques publiques promouvant l’intégration et la coopération entre les offreurs de soins primaires. Les effets ne sont pas homogènes pour autant : plus importants lorsque les MG exercent dans des territoires relativement sous dotés et lorsque l’intensité de la coopération avec un infirmier est forte. Les évolutions attendues de la baisse de la densité des médecins généralistes libéraux plaident pour une extension de ces expérimentations, qui pourraient générer des gains d'efficience supplémentaires si l'éventail des activités déléguées et substituées s’agrandissait, et touchait d’autres professions de santé. Si des barrières à la coopération et à la délégation de tâches subsistent toujours, notamment en lien avec la question du partage des risques financier et lié à la santé du patient, et des responsabilités qui en découlent, la coopération pourrait permettre de les réduire tout en levant les freins à la prise en charge globale des patients dans le cadre d’un parcours de soins défini.