FACTORES DE RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD DESPUS DE CIRUGA NO HEPTICA EN PACIENTES CON CIRROSIS

OBJETIVOS La cirrosis afecta a múltiples órganos y resulta en una disminución de la expectativa de vida. Numerosos estudios demuestran un aumento en la morbilidad y mortalidad perioperatoria de estos pacientes. El objetivo de este estudio es valorar los factores de riesgo de morbi-mortalidad y la supervivencia en pacientes cirróticos sometidos a cirugía en nuestro centro. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo en el que se analizaron todas las intervenciones quirúrgicas mayores extrahepáticas entre enero de 2007 y noviembre de 2012. Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía extrahepática electiva o de urgencias que requirieron anestesia e ingreso, y que al alta incluían el diagnóstico de cirrosis hepática. Fueron excluidos pacientes sometidos a cirugía resectiva hepática, cirugía de la hipertensión portal y aquellos con enfermedad hepática o extrahepática terminal. Se empleó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para la evaluación del impacto en mortalidad, señalando los Hazard ratio (HR) respectivos y los intervalos de confianza al 95% (IC). RESULTADOS Incluimos un total de 139 pacientes sometidos a 193 procedimientos. El 60.6% de las intervenciones quirúrgicas (IQ) fueron programadas. El tiempo medio entre el diagnóstico de cirrosis y la cirugía fue de 20 años (SD 36). Las causas de cirrosis fueron: alcohólica 42%, VHC 28.8%, alcohólica + VHC/VHB 12.2% y otras 12.2% (NASH, criptogénica, colestásica). Las cirugías fueron clasificadas de acuerdo al riesgo (2) en: bajo riesgo 18%, riesgo intermedio 36%, alto riesgo 63%. El ASA se distribuyó en 10.8%, 69.1% y 19.4% (ASA II, III, IV). El Child-Pugh se distribuyó en 44.6%, 35.3% y 12.2% (A, B, C). En reanimación, las complicaciones más frecuentes fueron:descompensaciones de hepatopatía (19.4%), insuficiencia renal (11.5%), shock (11.5%), infecciosas (10.1%) e insuficiencia respiratoria (9.4%). En planta, las complicaciones más frecuentes fueron: descompensación hepática (42%), infecciones (18%) e insuficiencia renal (17.3%). El 12.2 % de los pacientes precisó reingreso en reanimación y el 1.7% reingreso hospitalario tras el alta. La mortalidad durante el ingreso fue del 14.4% (25% causa hemorrágica, 12.5% insuficiencia respiratoria, 16.6% síndrome hepatorrenal, 33.3% shock séptico, 12.5% otras). Los factores de riesgo analizados que más se relacionaron con la mortalidad a largo plazo fueron: ASA IV con un HR 5.24 (IC 95%, 1.85-14.82), necesidad de soporte ventilatorio postoperatorio con un HR 4.08 (IC 95%, 1.86-8.93) y la presencia de complicaciones infecciosas en reanimación con un HR 4.01 (IC 95%, 1.89-8.49). Otros factores asociados a mortalidad son: descompensaciones hepáticas o varices esofágicas previas, Child B o C, transfusión perioperatoria, hemorragia, shock e insuficiencia renal postoperatorias. Cada día de ingreso en reanimación aumenta la mortalidad en un 12%. La mediana de supervivencia fue de 42.25 meses (IC95%, 29.70- 54.79). La supervivencia estimada al año fue del 73.5% (IC95%, 65.86-81.14) y a los 5 años del 30.5% (IC95%, 16.8-44.2). CONCLUSIONES Nuestro estudio confirma la elevada mortalidad asociada a cirugía mayor en pacientes cirróticos, siendo la clasificación preoperatoria ASA IV, la necesidad de soporte ventilatorio postoperatorio y la presencia de complicaciones infecciosas en reanimación los factores que más se relacionaron con la mortalidad a largo plazo