Pelvic Floor Muscle Training and Functional Evaluation in Female High-Intensity Functional Training (HIFT) Athletes

Introduction: Pelvic floor dysfunctions, such as urinary incontinence (UI), are common among physically active women, particularly those engaged in high-impact disciplines like high-intensity functional training (HIFT). Despite their prevalence, these issues are frequently underrecognized in athletic environments. Motivated by both personal experience in trampoline gymnastics and the persistent invisibility of pelvic health in sport science, this PhD thesis explores the relevance of pelvic floor muscle training (PFMT) in the context of HIFT. A review of current literature revealed two critical gaps: (1) a lack of targeted interventions addressing pelvic health in female athletes, and (2) conceptual ambiguity surrounding HIFT and its related modalities. To better understand the state of evidence, a systematic review with meta-analysis evaluated the effects of PFMT interventions in female athletes, highlighting the effectiveness of PFMT in enhancing strength and reducing UI in this population. In parallel, a scoping review clarified the terminology, exercise characteristics, and performance assessment methods of high-intensity and high-impact fitness disciplines, proposing a more unified and precise terminology to improve conceptual clarity, facilitate evidence synthesis, and support the advancement of this field in both research and applied contexts. Aims: These preliminary investigations informed the design of the original studies in this thesis, which pursued two aims: (1) to explore the acute impact of an HIFT session on pelvic floor muscle (PFM) strength and activation in nulliparous female HIFT athletes; and (2) to investigate the effects of a 12-week PFMT intervention designed for nulliparous female athletes engaged in HIFT. Results: The results from the first aim showed that a single HIFT workout significantly reduced PFM shock absorption (SA) capacity, with values decreasing from 14957.6 to 12768.6 (p=0.018). The medium force generated during pelvic floor contractions increased significantly post-workout, from 1566614 to 1634634 (p=0.041), possibly due to a learning effect. The results from the second aim revealed that the 12-week PFMT implemented was effective in preserving PFM function and reducing UI symptoms. While the control group showed significant declines in PFM activation (initial inertia index, III) and SA from baseline to 12 weeks (SA: 132.1073.5 to 111.6160.6; p=0.005; III: 3.272.4 to 2.562.0; p=0.009), the experimental group, who followed the PFMT protocol, maintained these measures without significant decline. Although no significant differences were found in strength-related variables, the experimental group experienced a notable reduction in UI symptoms. These results suggest that the benefits of the PFMT intervention were primarily due to neuromuscular improvements, such as better coordination, proprioception, and activation timing, rather than strength gains. Conclusions: The integration of PFMT into HIFT settings was feasible and beneficial, supporting its use as a preventive strategy for maintaining pelvic floor function in women practicing high-impact exercise. In summary, this PhD thesis provides compelling evidence that pelvic health can and should be proactively managed in female HIFT athletes through targeted, practical, and integrated training strategies. These findings pave the way for performance enhancement, dysfunction prevention, and greater inclusivity in Sports Science. By addressing a topic often surrounded by stigma and silence, this research gives voice to a neglected aspect of female athletic health and contributes to the normalization of pelvic floor care as a core component of physical preparation. Breaking this silence is essential to foster awareness, empower athletes, and promote a more holistic and equitable approach to women's health in sport. RESUMEN Introducción: Las disfunciones del suelo pélvico, como la incontinencia urinaria (IU), son comunes en mujeres físicamente activas, especialmente aquellas que practican disciplinas de alto impacto como el entrenamiento funcional de alta intensidad (HIFT, por sus siglas en inglés). A pesar de su alta prevalencia, estos problemas suelen ser poco visibilizados en entornos deportivos. Motivada por mi experiencia en gimnasia trampolín y por la invisibilidad de la salud pélvica en Ciencias del Deporte, esta tesis doctoral explora la relevancia del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) en HIFT. Una revisión de la literatura reveló dos vacíos críticos: (1) la falta de intervenciones específicas que aborden la salud pélvica en mujeres deportistas, y (2) la ambigüedad conceptual en torno al HIFT y modalidades afines. Para comprender mejor el estado de la evidencia, se llevó a cabo una revisión sistemática con metaanálisis que evaluó los efectos del EMSP en mujeres atletas, destacando su eficacia para mejorar la fuerza muscular y reducir la IU. Paralelamente, se realizó una revisión exploratoria para clarificar la terminología, las características de los entrenamientos y la evaluación del rendimiento en disciplinas fitness de alta intensidad e impacto, proponiendo una terminología más unificada y precisa para mejorar la claridad conceptual, facilitar la síntesis de evidencia y apoyar el desarrollo del campo tanto en investigación como en la práctica. Objetivos: Estas investigaciones preliminares guiaron el diseño de los estudios originales de la tesis, con dos objetivos: (1) explorar el impacto agudo de una sesión de HIFT sobre la fuerza y activación del suelo pélvico en mujeres nulíparas practicantes de HIFT, y (2) evaluar los efectos de una intervención de EMSP de 12 semanas en esta población. Resultados: Los resultados del primer objetivo mostraron que una sesión de HIFT redujo significativamente la capacidad de absorción de impacto del suelo pélvico (de 14957.6 a 12768.6 (p=0.018)). La fuerza media generada durante las contracciones del suelo pélvico aumentó significativamente tras el entrenamiento (de 1566614 a 1634634 (p=0.041)), posiblemente debido a un efecto de aprendizaje. Los resultados del segundo objetivo revelaron que la intervención de EMSP fue eficaz para preservar la función del suelo pélvico y reducir los síntomas de IU. Mientras que el grupo control disminuyó significativamente la activación y absorción de impacto del suelo pélvico entre el inicio y las 12 semanas (SA: 132.1073.5 a 111.6160.6; p=0.005; III: 3.272.4 a 2.562.0; p=0.009), el grupo experimental, que realizó el EMSP, mantuvo sus niveles. Aunque no se observaron diferencias significativas en la fuerza máxima, el grupo experimental presentó una notable reducción de los síntomas de IU. Estos beneficios pueden deberse principalmente a mejoras neuromusculares, como una mayor coordinación, propiocepción y sincronización muscular, más que a aumentos de fuerza. Conclusiones: La integración del EMSP en la disciplina del HIFT resultó factible y beneficiosa, respaldando su uso como estrategia preventiva para mantener la función del suelo pélvico en mujeres que practican ejercicio de alto impacto. En resumen, esta tesis doctoral aporta evidencia de que la salud pélvica puede y debe abordarse proactivamente en mujeres atletas que practican HIFT mediante estrategias de entrenamiento específicas, prácticas e integradas. Estos hallazgos contribuyen a mejorar el rendimiento, prevenir disfunciones y promover una mayor inclusividad en las Ciencias del Deporte. Al tratar un tema rodeado de estigma y silencio, esta investigación da voz a un aspecto olvidado de la salud deportiva femenina y contribuye a normalizar el cuidado del suelo pélvico como parte esencial de la preparación física. Romper este silencio es clave para fomentar la concienciación, empoderar a las atletas y promover un enfoque más holístico y equitativo de la salud de la mujer en el deporte.